高位結扎并點式微創剝脫術治療原發性下肢靜脈曲張的臨床應用

【摘要】目的對高位結扎并點式微創剝脫術治療原發性下肢靜脈曲張的臨床價值進行了探討。方法選擇我院2010年4月——2012年4月住院的36例原發性下肢靜脈曲張的患者采用高位結扎并點式微創剝脫術治療，對其臨床效果進行了分析。術前應用彩色多普勒超聲進行CEAP分類診斷，定位標記病變曲張淺靜脈及貫通靜脈走行，在靜脈麻醉聯合局部浸潤麻醉下行高位結扎剝脫術，局部做1-3mm小切口，用靜脈鉤取出局部曲張血管或結扎功能不全的貫通靜脈。結果21例C2者、10例C3者切口均愈合，浮腫、皮膚瘀斑在術后1月全部消退；5例C4者術后1-3個月皮膚色素沉著消退；1例C4者術后3月浮腫未完全消退。3例術后局部皮膚麻木，于1-6個月恢復正常。結論術前彩色多普勒標記定位大、小隱靜脈高位結扎并點式微創剝脫術治療效果良好，具有損傷小、恢復快、治療徹底、術后皮膚美觀等優點。

【關鍵詞】原發性；下肢靜脈曲張；微創

原發性下肢靜脈曲張是一種常見病，多發病。原發性下肢靜脈曲張傳統手術為大隱靜脈或小隱靜脈曲張高位結扎剝脫，并局部靜脈團切開抽剝術，術后腿部瘢痕較大疼痛劇烈，淤血腫脹明顯。我院2010年4月——2012年4月采用高位結扎并點式微創剝脫術治療原發性下肢靜脈曲張36例（66條肢體），效果良好，現總結報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組36例（66條肢體），男20例，女16例。年齡31-72歲，平均50.2歲。病程1-40余年，雙側30例，單側6例。術前應用彩色多普勒超聲排除動脈及深靜脈疾病，根據國際通用CEAP分類方法[1]，用臨床（C）1-6期進行分類：C2（僅局部血管曲張）21例，C3（皮膚伴浮腫、色素沉著）10例，C4（皮膚變黑、脂肪硬化）5例。合并糖尿病1例，空腹血糖控制于5.0-8.3mmol/L。合并冠心病2例，經治療心律穩定在60-90次/min。

1.2手術方法術前取站立患肢外旋外展等體位，應用彩色多普勒超聲從腹股溝至足踝依次掃描，定位標記曲張靜脈及貫通靜脈走行。取腹股溝皺褶處標記處做一約1.5-2.0cm（大隱靜脈）或腘窩皺褶標記處做1.5cm（小隱靜脈）切口，分離淺筋膜達隱—深靜脈入口處，在入口下0.5cm游離斷扎隱靜脈主干，分別斷扎擴張和功能不全的分支。作足內踝上方切開一約1.0cm切口，分離出大隱靜脈并斷扎遠端，用德國貝朗Venostrip隱靜脈剝離器從近端插入直至腹股溝處大隱靜脈主干，抽剝大隱靜脈主干，術中剝離器尾部捆綁浸有腎上腺素溶液（生理鹽水1000ml+1%利多卡因50ml+0.1%腎上腺素2ml）的紗布繃帶穿過皮下隧道壓迫止血，減少出血。應用自制靜脈鉤按術前標記曲張靜脈位置做多處3.0mm微小切口依次絞剝出功能不全的淺靜脈及筋膜下結扎功能不全的貫通靜脈。腹股溝及足踝處切口縫合，微小切口無需縫合。術后應用彈力繃帶加壓包扎，當天下床活動，傷口愈合后穿著醫用梯度彈力襪3-6月。

2結果

手術時間30-120min，平均60min。術后6小時即可下床活動，疼痛輕微。縫合切口術后7-10天拆線愈合，腿部小創面結痂，10-15天全部脫落。根據國際通用CEAP分類臨床（C）期進行分類：21例C2者、10例C3者切口均愈合，浮腫、皮膚瘀斑在術后1月全部消退；5例C4者術后1-3個月皮膚色素沉著消退；1例C4者術后3月浮腫未完全消退。3例術后局部皮膚麻木，于1-6個月恢復正常。未出現深靜脈血栓和肺動脈栓塞等嚴重并發癥。手術前后外觀對比見圖1、2。所有患者術后門診隨訪0.5-1年，彩色多普勒超聲復診無深脈血栓形成，原功能不全的貫通靜脈消失，淺靜脈曲張無復發。

3討論

現行的微創技術多有一定弊端，激光腔內閉合術、射頻電凝閉合技術和冷凍技術的共同點都是避免了大隱靜脈抽剝，同時復發的幾率有所增加，但對小腿的曲張靜脈卻無能為力；刨吸技術是針對小腿廣泛靜脈曲張且皮膚營養彈性較好的患者而設計，但又不適用于大隱靜脈主干的處理，且都需要一定特殊設備，費用較高，對于基層醫院應用受限。楊本迅等[2]認為：只有徹底取出功能不全的淺靜脈和筋膜下功能不全的貫通靜脈，才能從根本上治療原發性下肢靜脈曲張。高位結扎并點式微創剝脫術的特點在于：①術前應用彩色多普勒超聲進行定位標記曲張靜脈及貫通靜脈準確位置，術中應用自制靜脈鉤進行完全剝脫，不僅創傷小，而且有效降低了復發率；②局部3.0mm微小切口，無需縫合，愈合快，抗生素應用時間短，節省費用，腿部美觀無瘢痕，符合當今微創發展潮流；③術程短，術后早期下床活動，有效地預防深靜脈血栓等嚴重并發癥，比較適合老年人；④術中剝離器尾部捆綁浸有腎上腺素溶液的紗布繃帶穿過皮下隧道壓迫、止血，減少出血；⑤術后應用彈力繃帶加壓包扎，當天下床活動，傷口愈合后穿著用梯度彈力襪3-6月，可以減輕疼痛和浮腫，最大限度地預防深靜脈血栓。

該組手術后也發現2個問題：①3例小腿局部皮膚不同程度的麻木感，考慮術中操作不當，可能造成皮下末梢感覺神經損傷，所以術者在術中要有耐心和豐富的臨床經驗。本組3例1-6個月恢復正常。②1例術后3月浮腫未完全消退，經彩色多普勒超聲檢查浮腫均為腫大的淋巴組織或輕度慢性炎癥。經分析可能與患者依從性差，過早棄用醫用壓力梯度彈力襪、重體力勞動、長久站立工作、自身免疫力低下有關。

與傳統手術和其它幾種微創術式相比，術前應用彩色多普勒超聲進行準確定位標記，術中精細操作，術后加壓護理并穿著醫用梯度彈力襪的系統治療過程，達到了微創治療效果的同時，節省了相當的醫療費用，又適合基層醫院開展推廣的手術。

參考文獻

[1]蔣玉豪，王玉琦.共識報告——慢性靜脈病變CEAP分級的修訂.中華外科雜志，2006，44（1）.

[2]楊本迅，張百智，于立生.高位結扎并點式微創剝脫術治療原發性下肢靜脈曲張.中國微創外科雜志，2010，10（6）.