胸外科手術(shù)中小切口的臨床應(yīng)用

【摘要】目的探討胸外科手術(shù)中小切口的臨床應(yīng)用。方法選取我院胸部小切口患者100例進(jìn)行臨床資料分析。結(jié)果應(yīng)用胸部小切口在胸外科手術(shù)中均取得良好的治療效果。結(jié)論應(yīng)用胸部小切口，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、切口美觀、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】胸外科；小切口；臨床應(yīng)用

現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)的高速發(fā)展，使得微創(chuàng)外科在現(xiàn)代外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，尤其是在胸腔手術(shù)中其重要作用日漸突出。目前胸部小切口在臨床胸外科手術(shù)發(fā)展越來越快，這種術(shù)式具有安全性高、治愈效果好、痛苦少、術(shù)后美觀且費(fèi)用低等特點(diǎn)，逐漸成為臨床治療中的首選[1]。本文選取研究2011年5月至2013年4月筆者科室共收治行胸部小切口患者100例，其中腋下小切口55例，胸壁側(cè)切口45例，應(yīng)用胸部小切口在胸外科手術(shù)中均取得良好的治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料55例腋下小切口患者中，2例為肺癌，肺囊腫29例，24例為自發(fā)性氣胸，其中，男25例，女30例，年齡22-55歲，平均41歲；45例胸壁側(cè)切口患者中肺癌5例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤12例，肺囊腫12例，食管裂孔疝9例，支氣管擴(kuò)張癥7例，其中男28例，女17例，年齡12-54歲，平均38歲。

1.2方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查，重點(diǎn)測(cè)定肺功能，保證患者知情同意，自愿選擇手術(shù)方式。所有患者均行靜脈-吸入復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管[2]。

1.2.1腋下小切口患者取健側(cè)臥位，腋下墊腋枕，患側(cè)上肢外伸，屈曲90。，將前臂懸吊固定于頭架上，依據(jù)病變組織的部位確定最佳的開胸肋間，在腋下背闊肌前緣斜向下止于腋前線做6-15cm的直切口，切開皮下組織，順著切開肋間，沿前鋸肌纖維方向?qū)⑶颁徏∨c胸大肌行鈍性分離，切開肋間肌從肋間正中進(jìn)胸。為使暴露切口的效果更好，將切口上下緣鋪濕紗布保護(hù)，用電刀切開第四或第五肋間的骨膜和肋間肌并安置肋骨牽開器使之交叉緩慢撐開，將術(shù)野暴露10cm*15cm，再行手術(shù)治療。還可依據(jù)患者情況再將切口延長(zhǎng)。進(jìn)行胸內(nèi)操作時(shí)，以單手探查胸內(nèi)并聯(lián)合單手加長(zhǎng)柄器械操作，再按照常規(guī)治療方式進(jìn)行下一步手術(shù)治療[3]。關(guān)胸操作時(shí)首先在切口下應(yīng)用肋骨打孔器于一肋骨處鉆3個(gè)孔，將10號(hào)絲線穿過肋骨骨孔，經(jīng)過肋骨上緣縫出，以此將肋間閉合。逐層縫合淺筋膜、皮下和皮膚。開胸時(shí)間7-15min，關(guān)胸時(shí)間10-16min。

1.2.2胸壁側(cè)切口患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，以腋下前線為中心點(diǎn)，從鎖骨中線至腋后線做6-12cm的切口，沿著前鋸肌間隙切開皮膚、皮下組織和淺層筋膜，以不傷及胸大肌、胸小肌和背闊肌為佳。結(jié)合胸腔鏡于第六或第七肋間腋部中線做穿刺，依據(jù)病變組織的部位確定最佳的鏡孔。可依據(jù)手術(shù)操作情況延長(zhǎng)5-6cm的操作孔切口。手術(shù)野暴露不充分時(shí)，可剪斷切口上緣的肋骨，沿切口放兩副開胸器撐開，擴(kuò)大手術(shù)野范圍。進(jìn)行胸內(nèi)操作時(shí)需要特殊器械做輔助，同時(shí)適當(dāng)調(diào)整手術(shù)平臺(tái)位置，有利于顯露術(shù)野及手術(shù)操作[3]。關(guān)胸時(shí)按腋下小切口關(guān)胸步驟進(jìn)行，皮膚切口可行可吸收縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合，或采用醫(yī)用生物膠進(jìn)行粘合[4]。開胸時(shí)間8-15min，關(guān)胸時(shí)間12-15min。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)采取抗炎、止痛、排痰、解痙等處理，有喘息病史患者加大激素使用量，可選擇通過靜脈、霧化吸入等途徑，高齡、COPD患者術(shù)后注意有右心功能不全及肺水腫的可能，適當(dāng)強(qiáng)心、利尿處理，慢性呼吸衰竭患者通常體質(zhì)虛弱，應(yīng)配合加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療[6]。

2結(jié)果

100例胸部小切口手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為115min，手術(shù)全程未再次輸血，平均術(shù)后胸腔引流量42ml，術(shù)后胸腔引流時(shí)間為4-5d。術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后24h后即可輕微活動(dòng)手術(shù)上肢，傷口有輕微疼痛感。55例患者行腋下小切口手術(shù)治療，術(shù)野暴露良好，平均12cm*15cm，患者術(shù)中出血均少于80ml，其中24例患者出血量在35ml以內(nèi)。開、關(guān)胸時(shí)間均在16min以內(nèi)。45例患者胸壁側(cè)切口手術(shù)，聯(lián)合胸腔鏡進(jìn)行輔助手術(shù)，有8例患者關(guān)胸前充分膨肺，肺膨脹效果好，未留置胸腔引流。100例患者平均住院時(shí)間12d。

3討論

傳統(tǒng)的胸心外科手術(shù)治療措施一般在胸部前外側(cè)或后外側(cè)做切口，切口長(zhǎng)度一般都在30-40cm，手術(shù)創(chuàng)傷大，損傷2層以上的胸壁肌肉，出血較多，同時(shí)關(guān)胸手術(shù)操作也比較繁瑣，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛難忍，增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，有些患者還需要輸血支持，術(shù)后也會(huì)留下影響美觀的瘢痕。目前，隨著微創(chuàng)理念的興起，胸部小切口手術(shù)以減少創(chuàng)傷、促進(jìn)恢復(fù)為目的，在保證手術(shù)治療效果和手術(shù)安全的前提下，逐漸被胸心外科臨床醫(yī)生應(yīng)用到手術(shù)中，治療效果顯著，同時(shí)術(shù)后美觀，痛苦少，住院費(fèi)用也相對(duì)降低，患者滿意度高。

據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，胸部小切口的切口平均長(zhǎng)度為13cm[5]。本組研究，行腋下小切口平均長(zhǎng)度為9cm，胸壁側(cè)切口平均長(zhǎng)度為10cm。術(shù)后瘢痕小，不影響美觀。

對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，胸部小切口手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：手術(shù)切口小，手術(shù)損傷小，出血少，不用輸血，促進(jìn)術(shù)后患者及早恢復(fù)肺部功能，患者易于接受，適宜心肺功能較差的老年患者和機(jī)體尚未發(fā)育成熟、不耐受常規(guī)創(chuàng)傷性手術(shù)的嬰幼兒患者；傷口遺留瘢痕小而隱蔽，視覺美觀性增強(qiáng)，是一種人性化術(shù)后美觀感強(qiáng)的術(shù)式；腋下切口位于胸大肌外緣，幾乎不切斷胸壁肌肉其支配的神經(jīng)，減少切口入路對(duì)胸壁肌肉的損傷，不用切除肋骨，術(shù)后留置胸腔引流時(shí)間短，甚至不用引流，傷口疼痛感降低，止痛劑用量少；胸廓的連續(xù)性和穩(wěn)定性未被破壞，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合同時(shí)利于患者術(shù)后咳嗽、排痰以及胸部物理治療，減少肺不張等并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量；手術(shù)牽引胸腔時(shí)不用牽拉肩胛骨，對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)和上肢活動(dòng)影響小，有利于提高患者生活自理能力；小切口操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不需特殊設(shè)備，熟練的術(shù)者用普通器械即可完成肺門的解剖及分離、心包內(nèi)血管處理、肺腫瘤切除和相關(guān)淋巴結(jié)的清掃處理。

胸部小切口手術(shù)操作需要暴露良好的術(shù)野。為此要注意以下幾點(diǎn)：對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行全面檢查，判斷患者是否適合，從而有效進(jìn)行手術(shù)操作；增強(qiáng)臨床醫(yī)生手術(shù)熟練度，術(shù)中應(yīng)有高年資醫(yī)師指導(dǎo)操作，提高應(yīng)對(duì)意外的能力；過胖的患者勢(shì)必胸壁肥厚，從而增加手術(shù)切開難度；撐開切口時(shí)應(yīng)緩慢逐次切開，切忌一次粗暴撐開，以免造成肋骨骨折影響操作；麻醉時(shí)行氣管雙腔管插管，避免術(shù)側(cè)肺塌陷；為充分顯露術(shù)野；切口前緣皮下及背闊肌深面游離較傳統(tǒng)術(shù)式范圍寬，故術(shù)畢切口區(qū)域應(yīng)適當(dāng)加壓包扎，防止皮下游離面產(chǎn)生積液；嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，不要盲目追求胸心部小切口手術(shù)。

隨著人民生活水平的不斷提高，人們對(duì)物質(zhì)和精神的要求相應(yīng)提高，在進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)對(duì)療效和術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)及美觀的要求也不斷提高。胸部小切口手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)正是對(duì)組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，在現(xiàn)今社會(huì)的胸心外科手術(shù)中有著重要的診療意義，缺點(diǎn)是手術(shù)操作難度較大，對(duì)醫(yī)院的硬件條件和外科醫(yī)生的技術(shù)要求高。因此，醫(yī)患雙方不能只為美觀，不顧健康，盲目的選擇小切口手術(shù)方案，應(yīng)嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證[6]。

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