探討下腹正中小切口修補雙側(cè)腹股溝疝

【摘要】TEP是下腹正中小切口修補雙側(cè)腹股溝疝的英文縮寫。將TEP同其他手術(shù)之間進行對比，尤其同“前、后入路腹股溝疝修補手術(shù)”以及使用腹腔鏡進行的修補手術(shù)對比，發(fā)現(xiàn)TEP在手術(shù)理念上，同它們有著異曲同工之妙。所不同的是TEP相對于二者來說優(yōu)勢較為明顯，比如切口比較小，并且修補可以通過雙側(cè)進行。在本文中，筆者通過TEP的主要手術(shù)方法進行介紹，闡述該手術(shù)在相關(guān)疾病治療過程中的優(yōu)勢所在。

【關(guān)鍵詞】下腹正中；小切口修補；雙側(cè)；腹股溝疝

如摘要中所言，TEP手術(shù)相對于其他手術(shù)來說，有一定的優(yōu)越性。但是其缺陷在于，整個手術(shù)過程，需要全身麻醉，此時使得手術(shù)的成本大大增高。適應(yīng)癥的范圍受到限制。同時對于相關(guān)的醫(yī)生來說，要掌握該項手術(shù)對他們來說需要花費挺長的時間，即學(xué)習(xí)曲線較長。針對這些情況，筆者根據(jù)多年的實踐經(jīng)驗，對下腹正中后進路小切口修補雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)不斷進行研究，著力于解決手術(shù)過程中的兩個問題，一是如何直視下小切口，二是能否在局部麻醉的情況下，該手術(shù)也能夠完成。下腹正中小切口修補雙側(cè)腹股溝疝主要適用的病癥有雙側(cè)腹股溝直疝、斜疝氣等，所適用的人群都是成年人，此外，在一些比較復(fù)雜的病癥中，同樣可以適用，比如巨大疝氣、滑疝等等。現(xiàn)將該手術(shù)的方法以及一些情況做出介紹。

從臨床實證角度筆者選取我院患者60例，時間跨度為2011年3月到2013年5月其中對照組患者所采用的治療方法是腹腔鏡修補術(shù)，觀察組所采用的是下腹正中小切口修補雙側(cè)腹股溝疝術(shù)，采用的統(tǒng)計軟件是PENS3.1。在保證統(tǒng)計學(xué)意義下，將兩組的愈合情況進行對比，見表1。

1下腹正中小切口修補雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)過程

1.1麻醉選擇與體位安排在TEP手術(shù)中，能夠進行了麻醉方法很多，比如連續(xù)椎管內(nèi)麻醉，就該麻醉方法而言就包括兩種，一是硬膜外麻醉，二是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，還有一種較為常用的麻醉方法，即局部浸潤麻醉。

在體位安排上，采用TEP手術(shù)方法時，需要特別注意，一般情況下，采用的是仰臥位，把患者的頭部放低，腳部墊高，并且將患者往側(cè)面挪動，保證其傾斜5度左右。醫(yī)生在手術(shù)過程中，要站在需要治療部位，即疝的對面。通過對準(zhǔn)下腹正中切口，該位置一般是在下起恥股聯(lián)合以上一厘米，以及往上數(shù)四到六厘米處。并且按照一定的層次，將皮膚以及皮下組織切開。

1.2腹膜前間隙的解剖及游離按照上文所說，將腹直肌錢鞘進行處理之后，即完成了切開工作之后，找到腹白線，從該處進入。當(dāng)把腹直肌切開之后，下部的腹橫筋膜以及腹膜前脂肪層將會顯露出來。緊接著完成腹橫筋膜的切開工作，采用的切開形式主要是縱形，同時向外側(cè)拉升。使用拉鉤作為工具，將腹橫筋膜拉起來，移動的方向為外側(cè)。當(dāng)腹壁以下的血管等被觀察到時，則停止向外側(cè)拉升。在這一過程中，術(shù)者還能夠觀察到的結(jié)構(gòu)是髂恥束，恥骨梳韌帶和髂血管等。

1.3對疝囊的處理按照上述手術(shù)的發(fā)展，通過解剖步驟，使得腹膜間隙能夠得以建立，一旦建立之后，術(shù)者就能夠準(zhǔn)確找到疝的位置。不同的疝的類型表現(xiàn)出來位置不一樣。第一，假如是直疝，術(shù)者會觀察到腹膜有凸起的表現(xiàn)，而凸起的位置一般是在腹壁下血管的內(nèi)側(cè)部位。為了使得疝囊能夠被顯現(xiàn)出來，可以采用ALIS鉗作為工具，向兩個方向進行拉升。當(dāng)疝囊被分離出來之后，可以進行后續(xù)工作，采用連續(xù)折疊的手法，進行縫合。第二，如果患者是斜疝。如果疝囊不大，可以將整個疝囊直接剝離。開始手術(shù)的部位可以選擇在腹壁下血管外側(cè)的內(nèi)環(huán)口。如果疝囊較大，則不能夠采用直接剝離的方法，而是應(yīng)該在內(nèi)環(huán)口處，醫(yī)生開始切開腹膜，打開疝囊之后，將其中的含有物，全部掏出。工作完成之后，使用血管鉗，將疝囊去除。疝囊割斷的部位應(yīng)當(dāng)是其頸部以上的較高的地方，之后，采用吸收縫線對該位置進行相應(yīng)的縫合。第三，還有一種較為特殊的股疝手術(shù)。這種手術(shù)之所以特殊，是因為該疝囊的位置較深，處于髂恥束下方。疝囊的主要表現(xiàn)在有凸起，凸起的位置是在髂血管內(nèi)側(cè)。運用手術(shù)工具先切開，然后將里面的所有物如數(shù)掏出，在疝囊的頸部將其撕開，隨后進行縫合工作。

1.4合理利用壁化精索在手術(shù)中，之所以需要進行壁化精索，是為了更好的安放補片，使得補片能夠在精索與腹膜之間很好的安放下，補片的安放不管是關(guān)乎直疝或者還是斜疝手術(shù)中，都是十分重要的內(nèi)容。因此，在這些手術(shù)中壁化精索都應(yīng)當(dāng)受到重視。一般情況下，精索主要是位于內(nèi)環(huán)的下方，在手術(shù)過程中，可以利用闌尾鉗或者ALIS鉗將其提起，從而更好的得到牽引。

1.5補片放置及固定下腹部正中小切口修補雙側(cè)腹溝疝中，常使用的補片是聚丙烯網(wǎng)片。大小規(guī)格應(yīng)當(dāng)保證在8cm×13cm以上。醫(yī)生在放置網(wǎng)片的過程中，視角保持直視，邊放置邊保證補片是平整的。不同手術(shù)對補片的大小要求不一，總而言之，應(yīng)當(dāng)保證能夠覆蓋住缺損部位。

2下腹正中小切口修補雙側(cè)腹股溝疝的優(yōu)點

綜上所述，下腹正中小切口修補雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)主要有以下幾個特點。第一，有著更為科學(xué)合理的理念。雖然TEP手術(shù)的入路和傳統(tǒng)的相關(guān)疝修補手術(shù)有相同的地方，但是其優(yōu)越性也較為明顯。比如在補片放置過程中，可以將整個恥骨孔覆蓋好，能夠最大程度上完成修補。該手術(shù)對于一些較為嚴(yán)重的腹股溝疝更為有效，比如巨大疝以及腹橫筋膜缺損較為嚴(yán)重的情形。第二，下腹正中小切口修補雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)中，由于采用的切口較為單一，因此操作并不復(fù)雜，也不需要破壞腹外斜肌腱膜，從而保護了神經(jīng)以及輸精管。補片放置的位置較為合理，是放置在腹膜前間隙，該間隙沒有神經(jīng)層面。補片不僅能夠通過間隙間的壓力得到固定，而且放置之后，由于缺少神經(jīng)，手術(shù)后的疼痛也會大大減少，相關(guān)炎癥的發(fā)生概率也不高，比如睪丸炎癥。同時，也能夠大大降低手術(shù)對患者的創(chuàng)傷程度。第三，該手術(shù)還能夠較好的適用在復(fù)發(fā)疝上，因為該手術(shù)采用的是后入路方式，在手術(shù)中能夠避開原手術(shù)的瘢痕，使得手術(shù)入路能夠較為清晰，大大降低手術(shù)的難度。第四，針對下腹正中小切口修補雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)，在切口選擇上較有優(yōu)勢，可以從原來的切口處進入，并且能夠在下腹部手術(shù)時，進行疝修補手術(shù)，目前我院已經(jīng)有相關(guān)的臨床經(jīng)驗，并取得了較好的效果。

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