胃癌根治術中并發(fā)脾損傷的防治

【摘要】目的探討胃癌根治術中并發(fā)脾損傷原因和處理方法。方法回顧性分析本科2009年1月至2012年12月來胃癌根治術中出現(xiàn)醫(yī)源性脾損傷的臨床資料。結果104例胃癌根治術中發(fā)生脾損傷8例，Ⅰ級5例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例。經(jīng)電凝加醫(yī)用生物蛋白膠止血2例，縫合修補術5例，全脾切除1例。全組均痊愈出院。結論胃癌根治術并發(fā)脾損傷多為Ⅰ、Ⅱ級損傷，通過提高認識、改進操作、妥善處理，這種損傷是可以預防或降到最低限度的。

【關鍵詞】胃癌；并發(fā)脾損傷；防治

醫(yī)源性脾臟損傷多發(fā)生在腹部手術中，尤其在胃癌根治術中的發(fā)生率較高，如處理不當，常導致脾切除，甚至危及生命。我科4年來收治胃癌手術患者104例，根治術中出現(xiàn)8例醫(yī)源性脾損傷，經(jīng)積極處理均痊愈出院。現(xiàn)對胃癌根治術中的醫(yī)源性脾損傷防治的經(jīng)驗總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料8例脾損傷皆為胃癌手術時發(fā)生，男5例，女3例；年齡42-79歲，平均56歲。占同期胃癌根治性手術的7.69%（8/104），其中遠側胃切除86例，脾損傷4例（4.65%）；近側胃切除15例，脾損傷3例（20.0%）；全胃切除3例，脾損傷1例（33.33%）。按第六屆全國脾臟外科學術研討會的脾臟損傷程度分級標準，Ⅰ級5例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例。

1.2致傷原因分析切口過小、暴露不佳、肥胖患者，過分牽拉胃大彎或大網(wǎng)膜左半側，致脾損傷者4例，分離清掃游離脾胃韌帶時損傷3例。脾腫大合并脾周粘連1例。

1.3處理方法經(jīng)電凝加醫(yī)用生物蛋白膠止血2例，大網(wǎng)膜、明膠海綿填塞縫合修補5例，全脾切除1例。

2脾損傷處理方法和結果

本組醫(yī)源性脾損傷的發(fā)生率為7.69%。7例保脾成功，其中電凝加醫(yī)用生物膠止血2例，用游離大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞縫合5例，1例全脾切除。本組病例均于術中發(fā)現(xiàn)并及時處理，無手術死亡，術后常規(guī)放置脾窩引流管，無術后再出血及腹腔感染，痊愈出院。

3討論

3.1胃癌根治術致脾損傷的原因胃癌根治術致醫(yī)源性脾損傷近年來多數(shù)文獻報道的發(fā)生率很高，脾損傷率為4.3%-6.4%[1-2]。我科本組7.69%，較全國文獻報告損傷率高。胃癌手術需切除大網(wǎng)膜和徹底的清掃淋巴結，胃的切除范圍大，是胃癌手術脾損傷率高的主要原因之一，尤其是全胃切除和經(jīng)腹近側胃切除，不僅可損傷脾下部，還可能損傷脾上部，脾損傷率比遠側胃切除高。醫(yī)源性脾損傷考慮與下列因素有關[3]：①患者肥胖，麻醉效果不佳，切口過小或切口選擇不當，均致暴露和操作困難；術者和助手配合不佳、經(jīng)驗不足，容易因過分牽拉致脾撕裂傷。②術者缺乏有關的局部解剖知識。脾下極前方和脾門間與胃之間的大網(wǎng)膜有條索狀的韌帶稱為脾網(wǎng)膜束帶，過分牽拉胃大彎和大網(wǎng)膜左側部，致人為拉力與脾臟本身重力的合力導致脾門和脾下極的撕裂。③因脾周粘連較重及脾門淋巴結轉移，分離間隙過小；部分老年患者的脾臟退行性變致脆性增加，包膜變得更薄弱時，更易發(fā)生脾損傷。④術中出血時，盲目鉗夾以及結扎大塊脾周圍組織，探查腹腔時動作粗暴均可造成脾撕裂傷。

3.2脾損傷的處理無脾切除適應證的胃癌切除術中發(fā)生的脾損傷，都應當是止血保命第一，保脾第二，盡量保脾，從而避免或減少因為無脾而導致的一系列不良后果。目前認為胃手術所致的醫(yī)源性脾損傷多為Ⅱ級以下，Ⅲ級少見，Ⅳ級損傷一般不可能出現(xiàn)，因此，除了病理性脾臟，術中脾損傷絕大多數(shù)可以保脾止血。

術中根據(jù)脾臟損傷分級采用不同的止血方法：①單純止血法：對于一般的小出血點及脾包膜小面積撕裂傷，直接電凝省時省力，同時可加用蛋白膠封閉創(chuàng)面，效果良好，本組共有2例使用該方法成功止血。②縫合修補術：是脾損傷應用最多的一種方法。首先控制脾蒂，用可吸收腸線在裂口處做兜底U形或8字縫合，將明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞、襯墊，打結時松緊適度。本組一例患者脾門撕裂，紗布壓迫后行脾動脈近端阻斷，游離脾臟胰尾修補縫合止血成功。本組5例縫合修補成功。③脾動脈結扎術：可作為控制脾損傷出血的一種輔助方法，適用于縫合修補后仍有出血者，在結扎動脈前先阻斷觀察，如脾臟明顯缺血或側支循環(huán)已中斷，則不宜采用。④全脾切除術：適用于病理性脾臟的損傷、老年患者、脾動脈結扎后明顯缺血并有壞死可能或脾門大血管撕裂傷，本組1例脾周粘連脾蒂撕裂，止血困難行全脾切除。胃癌手術時并發(fā)脾損傷應選擇簡便、省時、可靠的止血方法，保證患者安全和胃癌手術的順利進行。及時發(fā)現(xiàn)脾損傷是正確處理的前提，胃癌手術中發(fā)現(xiàn)不明來源的出血一定要檢查脾臟，關腹前應把檢查脾臟列為手術的常規(guī)步驟。

3.3脾損傷的預防措施醫(yī)源性脾損傷預防應注意以下方面：①提高對醫(yī)源性脾損傷的認識：重視脾臟功能，盡量避免手術中醫(yī)源性脾損傷。②充分暴露手術視野，維持滿意的麻醉效果，使腹肌完全松弛，內臟層次暴露清楚。近年來我科使用框架懸吊拉鉤暴露術野，取得良好效果。③術者和助手熟悉局部解剖，配合默契，深部操作輕柔準確，切忌暴力操作，有纖維束帶者先遠離脾臟將其剪斷。常規(guī)用敷料將脾臟墊起，盡早離斷脾胃韌帶，以減少張力。④分離胃短動脈時，需仔細解剖，盡量靠近胃壁處理胃短血管，這樣可減少處理胃短動脈時對脾上極損傷。⑤沖洗腹腔時應用手保護好脾臟，引導吸引，尤其是脾臟有病理性改變其脆性增加時，這對減少脾損傷的發(fā)生有實際意義。⑥胃癌根治術中如需行脾門淋巴結清掃時，充分展開脾胃韌帶，認清淋巴結與脾靜脈的關系，是否有粘連固定，血管妥善結扎，脾動脈壁厚、堅韌，很少損傷出血。胃癌根治術并發(fā)脾損傷在基層縣市級醫(yī)院發(fā)生率并不低，我們只有不斷更新觀念，提高手術技巧，才能減少和預防醫(yī)源性脾損傷的發(fā)生。

參考文獻

[1]雍召生，柴福錄.胃癌手術中的脾損傷原因分析和處理方法.山西醫(yī)藥雜志，2007，36（9）：830-831.

[2]李文惠，儀孝信.胃癌切除術中的醫(yī)源性脾損傷及其處理.中國綜合臨床，2005，21（4）：351-352.

[3]武正炎，普通外科手術并發(fā)癥預防與處理（第三版）.人民軍醫(yī)出版社，2011，06.01.