根管治療難度評估系統(tǒng)的改良及其在牙體牙髓科初級醫(yī)生中應(yīng)用的研究

【摘要】為更好地根治牙髓和根尖周疾病，本文對根管治療難度評估系統(tǒng)建立和改良相關(guān)因素、根管治療失敗的解剖危險因素進(jìn)行了分析，對其在牙體牙髓科初級醫(yī)生中應(yīng)用情況進(jìn)行了闡述，從而對更好的指導(dǎo)臨床建立根管治療難度評估標(biāo)準(zhǔn)和評估系統(tǒng)，為進(jìn)一步的臨床推廣提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】根管治療難度評估系統(tǒng)；牙體牙髓科；研究

牙髓根尖周病通常由細(xì)菌引起，國內(nèi)發(fā)病率比較高，是口腔常見的多發(fā)病，主要臨床現(xiàn)象為牙痛、失牙。牙髓根尖周病還能作為繼發(fā)感染的原因，通常會導(dǎo)致全身性疾病的發(fā)生，嚴(yán)重影響著人們的口腔健康。研究表明，根管治療是治療此類病最有效、最直接的方法[1]。影響根管治療效果的主要因素是：狹窄根管（通暢程度）的數(shù)目、彎曲程度和走向，但是隨著不確定因素的增多，根管治療的難度也在不斷增加。所以全面了解根管系統(tǒng)形態(tài)是治療此病的關(guān)鍵，具體就是要建立根管治療難度評估標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1根管治療難度系數(shù)的評價因素

影響根管治療難度系數(shù)的因素主要有基本因素和附加因素，操作技術(shù)是設(shè)定這些因素的主要依據(jù)。

1.1基本因素基本因素由牙齒解剖位置、根管數(shù)目、根管彎曲度和根管鈣化度。X線牙片可以確定根管彎曲度，常用的方法是Schneider法。根管鈣化度也是運用X線牙片來評價的，但需要借助根管預(yù)備器械。

1.2附加因素臨床上基本因素作為判斷難度系數(shù)的主要依據(jù)，但另外一些附加因素也很重要，常見的有患者的張口度、根管內(nèi)是否有異物、根尖孔狀況等，根管治療的難度系數(shù)分為5級，具體見表1。

2根管治療失敗的因素

研究表明，髓腔解剖是根管治療成功的關(guān)鍵。其影響根管治療失敗的主要因素有以下幾點：

2.1牙齒類型牙體和髓腔解剖形態(tài)的不一樣可能影響根管治療的難度。磨牙的根管細(xì)小且彎曲，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根管數(shù)量不確定，治療難度大，失敗率也高。

2.2牙齒位置后牙受視野影響比較大，在口內(nèi)的操作難度系數(shù)增大，根管治療失敗率也會相應(yīng)加大。另外，牙齒的錯異位，也會對根管治療造成額外的難度，見表1。

3根管治療難度評估系統(tǒng)的改良

有時候一套系統(tǒng)的、完整的評估方法通常是對單一個體而講的，其評估往往也是實用的，而當(dāng)對一個整體進(jìn)行評估時，相應(yīng)的評估指標(biāo)就相對復(fù)雜，且相當(dāng)不實用。所以，需要通過統(tǒng)計分析臨床資料，發(fā)現(xiàn)影響相對較大，關(guān)系復(fù)雜，出現(xiàn)頻率較高的指標(biāo)，使目標(biāo)簡單化，拓寬其適用范圍。周艷勤等的研究在參考國外研究根管治療難度評估系統(tǒng)（DARCTS）的基礎(chǔ)上，借鑒學(xué)習(xí)國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果，改良改進(jìn)根管治療難度評估系統(tǒng)，使根管治療難度評估系統(tǒng)簡單化，對醫(yī)療質(zhì)量分級進(jìn)行控制的評估體系進(jìn)行實驗[6]。具體特點為：根管治療難度等級分為4級，與醫(yī)院等級和醫(yī)生的職稱等級相對應(yīng)；而牙體牙髓科初級醫(yī)生根管治療難度的等級主要為1、2級，其難度要求僅僅需要具備根管治療的基本技能，他們分別對應(yīng)于二級及以下醫(yī)院的醫(yī)生、三級醫(yī)院的中級醫(yī)生、醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和專科醫(yī)院的初級醫(yī)生、研究生。在具體實驗過程中，通過初步調(diào)查統(tǒng)計牙體牙髓科初級醫(yī)生在治療不同難度根管治療的合格率，將為進(jìn)一步建立分級控制的基線資料提供依據(jù)。

高小潔等通過對根管治療成功與失敗的解剖相關(guān)因素進(jìn)行了分析，該系統(tǒng)選用直觀的3級評分制和簡單的邏輯累加法運算，隨著根管治療難度評估標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)的建立，在可以保證其評價效能的前提下，臨床應(yīng)用中有很強的可操作性和適用性，適宜在臨床上推廣使用[7]見表2。

4改良后的根管治療難度評估系統(tǒng)在牙體牙髓科初級醫(yī)生中應(yīng)用

臨床推廣的首要考慮指標(biāo)是根管治療難度評估系統(tǒng)的可操作性和在臨床適用性。美國牙髓病學(xué)會（AEA）制定并推薦的根管治療難度因素評價表（見表2）目的是為了解決全科醫(yī)師和牙髓專科醫(yī)師之間的診治便利，所以該表雖涵蓋了影響根管治療成功與失敗的客觀因素，但并沒有制定各客觀危險因素的難度評分和判別標(biāo)準(zhǔn)，許多全科醫(yī)師會按照自身技術(shù)水平按轉(zhuǎn)診原則來決定評估后是否需要轉(zhuǎn)診[8]。

周艷勤等借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗建立了新的難度評估系統(tǒng)，并對牙體牙髓科初級醫(yī)生中的應(yīng)用情況做了評估。具體方法為，對272顆患牙的解剖因素，操作危險因素在手術(shù)前進(jìn)行評估，評價其符合率。在符合率相對較高的情況下，對術(shù)前的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計，應(yīng)用單因素卡方檢驗和多因素的logistic回歸分析，在所有因素中篩選出真正能夠影響根管充填合格率的因子[9]。依據(jù)結(jié)果分析，并對照高小潔建立的難度評估系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)，在初級醫(yī)生的272例患牙RCT的因素進(jìn)行術(shù)前患牙難度分析和等級評分。最后依據(jù)根據(jù)術(shù)后片對根管充填的實際效果進(jìn)行評估，統(tǒng)計分析初級醫(yī)生治療具體不同難度的患牙合格率。最后結(jié)果顯示在術(shù)前、術(shù)中影響因素等級評估中兩者符合率很高。通過改良的根管治療難度評估系統(tǒng)具有以下特點，評估指標(biāo)少、評分相對比較簡單，可操作性較強。該評估系統(tǒng)在應(yīng)用于牙體牙髓科初級醫(yī)生時，在臨床實踐中能夠很好的區(qū)分各級難度。

臨床上根管治療的難度分級評估方法的建立，可以通過研究解剖因素與根管治療成功或失敗的角度來進(jìn)行探討。術(shù)前根管治療難度評估系統(tǒng)的建立的作用，不但能使醫(yī)師在術(shù)前對根管解剖難度因素有所掌握和了解，在操作中可以采用相對應(yīng)的方法，避免相應(yīng)的風(fēng)險，從而提高治療成功率；還可作為規(guī)范根管治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)行專業(yè)技能考評、臨床上具體教學(xué)實踐的考核標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)外最常用的根管治難度評估系統(tǒng)分別是美國牙髓病學(xué)會（AEA）推薦的牙髓病例難度評估表、四川華西口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科的根管治療難度系數(shù)臨床評估標(biāo)準(zhǔn)[10]。但以上均處于初步建立階段，尚未在臨床上大量應(yīng)用，復(fù)雜的分級還不能完成。因此進(jìn)一步改良根管治療難度評估系統(tǒng)，完善其在牙體牙髓科初級醫(yī)生中應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究。

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