解剖鎖定鋼板+螺絲釘內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折26例療效分析

【摘要】目的評價解剖鎖定鋼板+螺絲釘內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的療效。方法自2006年7月至2013年5月采用解剖鎖定鋼板+螺絲釘內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折26例，SchatzkerⅤ脛骨平臺骨折21例，Ⅵ型脛骨平臺骨折5例。其中男17例，女5例；年齡22-58歲，平均46.27±11.83歲。術(shù)中采用前外側(cè)切口+內(nèi)側(cè)微創(chuàng)切口，外側(cè)用解剖鎖定鋼板固定、內(nèi)側(cè)用松質(zhì)骨螺絲釘固定脛骨平臺骨折。術(shù)后以HSS評分評價膝關(guān)節(jié)功能，以優(yōu)良率表示。結(jié)果26例病人均得到隨訪，隨訪時間8個月-3年，平均14.6±5.74個月，骨折全部愈合，無骨折延遲愈合，優(yōu)良率為92.3%。結(jié)論解剖鎖定鋼板+螺絲釘內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折，膝關(guān)節(jié)能早期活動，臨床效果優(yōu)良。

【關(guān)鍵詞】解剖鎖定鋼板；松質(zhì)骨螺絲釘；脛骨平臺骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)

脛骨平臺骨折是一種高能量損傷，骨折多呈粉碎性，折線常累及關(guān)節(jié)面。骨折復(fù)位及固定后維持穩(wěn)定困難，且復(fù)雜內(nèi)固定術(shù)中軟組織損傷大，術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死、傷口感染，而長期外固定使膝關(guān)節(jié)無法早期康復(fù)治療致關(guān)節(jié)功能受限。本組26例脛骨平臺骨折均采用外側(cè)切口+內(nèi)側(cè)微創(chuàng)切口，解剖鎖定鋼板+松質(zhì)骨螺絲釘內(nèi)固定，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組共26例，其中男17例，女5例；年齡22-58歲，平均46.27±11.83歲。機(jī)動車傷16例，高處墜落傷4例，砸傷6例。按Schatzke[1]分Ⅴ型21例，Ⅵ型5例。伴有半月板損傷4例，前交叉韌帶損傷1例，后交叉韌帶撕脫1例。隨訪時間8個月-3年，平均6±5.74個月。骨折全部愈合，愈合時間為3-6個月，平均4.5±1.6個月，未出現(xiàn)斷釘、鋼板松動、折斷等并發(fā)癥。傷口術(shù)后均一期愈合，無感染、腓總神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等癥狀出現(xiàn)。按HSS評分[2]，優(yōu)16例，良9例，優(yōu)良率92.3%，膝關(guān)節(jié)伸平均2.6°（0°-10°），屈曲平均118°（90°-130°）。

1.2治療方法患者入院后均行X線平片及CT檢查，以了解骨折移位情況及關(guān)節(jié)面損傷程度；給予我院自制中成藥消腫止痛膠囊口服，靜脈應(yīng)用脫水藥以促進(jìn)患肢腫脹的消退；患肢墊高，局部給予冷療、超聲等以減輕局部出血及腫脹。5天后施行手術(shù)治療，術(shù)后三天內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行冷療，指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵及股四頭肌的主動收縮鍛煉，術(shù)后1周后被動進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，2周拆線，4周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動屈伸訓(xùn)練。合并交叉韌帶及半月板損傷的患者，術(shù)后4周在CPM上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，6周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的主動屈伸訓(xùn)練。

1.3手術(shù)方法硬膜外麻醉生效后，取仰臥位，手術(shù)在氣囊止血帶控制下進(jìn)行。取膝前外側(cè)弧形切口，自膝關(guān)節(jié)外側(cè)向前下，經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)外緣沿脛骨嵴向下，切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿脛前肌前緣進(jìn)入，暴露骨折端，先將外側(cè)骨塊直視下復(fù)位，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，用克氏針臨時固定，再將內(nèi)側(cè)骨塊用克氏針撬撥復(fù)位，克氏針臨時固定。術(shù)中電視X光機(jī)透視見骨折復(fù)位好，關(guān)節(jié)面平整。用取得的自體髂骨塊修成適宜大小植入關(guān)節(jié)面下骨缺損處，將解剖鎖定鋼板植入外側(cè)固定，內(nèi)側(cè)作1cm切口，鈍性分開軟組織，用克氏針撬撥復(fù)位，克氏針臨時固定，電視X光機(jī)透視見骨折復(fù)位好，再用松質(zhì)骨螺釘固定。關(guān)閉切口，無菌輔料包扎，石膏托固定于膝關(guān)節(jié)屈曲20°位。若合并交叉韌帶和半月板損傷，術(shù)中同時給予修補，盡可能保留半月板。必要時可采用前內(nèi)側(cè)或后側(cè)輔助切口。

2結(jié)果

本組26例均采用解剖鎖定鋼板+螺絲釘內(nèi)固定方法治療，隨訪時間8個月-3年，平均6±5.74個月，刀口均Ⅰ期愈合，皮膚無壞死及感染；骨折全部愈合，所有患者均無斷釘、鋼板松動、折斷等并發(fā)癥；無腓總神經(jīng)損傷，無深靜脈血栓癥狀出現(xiàn)。男17例，女5例，22-58歲，平均46.27±11.83歲。按Schatzke分類，其中Ⅴ型21例，Ⅵ型5例。伴有半月板損傷4例，前交叉韌帶損傷1例，后交叉韌帶撕脫1例。按HSS評分：優(yōu)16例，良9例，優(yōu)良率92.3%，膝關(guān)節(jié)伸平均2.6°（0-10°），屈曲平均118°（90-130°）。

3討論

膝關(guān)節(jié)是下肢主要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，恢復(fù)脛骨的力線和關(guān)節(jié)面的解剖平面是保證膝關(guān)節(jié)功能的重要因素之一。對于脛骨平臺骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系是最主要的，齊斌等研究證實，解剖復(fù)位不僅骨折愈合快，關(guān)節(jié)面修復(fù)好，手術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無畸形，可減少膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，并發(fā)現(xiàn)非解剖復(fù)位患者，膝關(guān)節(jié)畸形與不穩(wěn)定，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高，可見解剖復(fù)位是至關(guān)重要的[3]。校伯平等[4]認(rèn)為所有內(nèi)固定不需要堅強(qiáng)內(nèi)固定，只要達(dá)到穩(wěn)定即可，特別是對于粉碎骨折，堅強(qiáng)內(nèi)固定是不合適的，因為它很容易造成骨折區(qū)的變形。雙鋼板固定雖然固定牢固，可以恢復(fù)平臺的橫向?qū)挾龋g(shù)中需行雙側(cè)切口，加大了軟組織的損傷，局部血運破壞加大，不利于術(shù)后骨折的愈合，且雙鋼板固定延長了手術(shù)時間，增加皮下內(nèi)容物，加重患肢術(shù)后腫脹程度，使術(shù)后切口感染的幾率增大。鎖定鋼板的螺釘具有框架結(jié)構(gòu)，螺釘與鋼板相扣鎖，并通過自鉆型皮質(zhì)螺釘固定骨折另一端，如此形成類似建筑中的框架結(jié)構(gòu)[5]。

我們認(rèn)為對脛骨平臺骨折的治療既要注重骨折的解剖復(fù)位，又要注意對局部軟組織的保護(hù)。我們采用解剖鎖定鋼板+螺釘內(nèi)固定方法治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折取得了較好的臨床效益，現(xiàn)總結(jié)如下：該方法治療的優(yōu)點為：①對骨折周圍骨膜及軟組織損傷小，能保持骨折端良好的血運。②手術(shù)固定相對簡單，手術(shù)時間短，術(shù)后感染幾率小。③避免了堅強(qiáng)內(nèi)固定造成骨折區(qū)的變形。對于關(guān)節(jié)面壓縮嚴(yán)重者，術(shù)中關(guān)節(jié)面撬起復(fù)位后，用自體髂骨骨塊植骨，填充關(guān)節(jié)面下的缺損，對關(guān)節(jié)面不僅起到支撐的作用，防止關(guān)節(jié)面的再塌陷，又有利于骨折端的愈合。④采用生物學(xué)固定模式，骨折端可以產(chǎn)生輕微的應(yīng)力，有利于骨折愈合。⑤折端固定穩(wěn)定，可早期進(jìn)行康復(fù)治療。⑥CPM的早期使用，有利于關(guān)節(jié)面的塑型、防止關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連和肌肉萎縮，對患肢的功能恢復(fù)有著重要意義。注意事項：①患肢消腫要徹底。脛骨近端軟組織薄，若術(shù)前消腫不徹底，術(shù)中軟組織修復(fù)困難，術(shù)后局部張力較大易發(fā)生皮膚壞死。②術(shù)中關(guān)節(jié)面撬起時，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)要不小于1cm，否則骨塊太薄致術(shù)中近端鋼板螺釘固定困難，且易損傷關(guān)節(jié)面。③因折塊多為粉碎性，術(shù)后患肢不能過早負(fù)重，以防引起關(guān)節(jié)面的塌陷。

參考文獻(xiàn)

[1]Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The tibia fracture，the Toronto experience 1968——1969[J].Clin Orthop，2004，423：27-30.

[2]Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The tibia fracture，the Toronto ex-perience 1968——1969[J].Clin Orthop，2004，423：27-30.

[3]崔錫范，王伯珉.脛骨平臺骨折的治療方式與療效分析[J].中國矯形外科雜志，2011，4：694-695.

[4]校伯平，王曉，吳志軍，等.脛骨平臺骨折的手術(shù)治療策略[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20：30-31.

[5]陸晴友，彭莊.脛骨平臺骨折術(shù)中下肢力線的恢復(fù)與療效分析[J].中國矯形外科雜志，2008，16（4）：256-259.