額角穿刺腦室—腹腔分流術治療交通性腦積水22例治療體會

【摘要】目的探討交通腦積水手術時機和方法的選擇。方法回顧性分析22例交通性腦積水，對其臨床資料，并發癥、預后進行分析。結果術后回訪0.5年-5年，術后無感染；術后意識狀態，精神狀態，大小便失禁不同程度改善以及神經功能恢復良好；分流管1例堵塞；有1例因其它疾病死亡。結論與后角或三角區分流，手術時間，并發癥的對比，值得推廣。

【關鍵詞】顱腦損傷；交通性腦積水；額角入路腦室-腹腔分流術

1資料和方法

1.1一般資料顱腦外傷后腦積水9例，腦出血后腦積水3例；動脈瘤破裂后腦積水7例。腫瘤和其它疾病術后腦積水3例。年齡18-80歲，平均年齡57歲。所有患者有不同程度的頭暈、頭痛或陣發性發作，以晨起重，活動后好轉。行走不穩8例；小便失禁4例；意識障礙11例。行走不穩伴小便失禁2例。本組病例術前均行腰穿測壓，腦脊液檢查。

1.2臨床及影像學表現臨床表現：進行性癡呆，尿失禁，行走障礙，或頭痛，以晨起為著。CT，MRI檢查：雙側側腦室額角尖端距離>45mm；兩側尾狀核內緣距離>25mm；第三腦室寬度>6mm；第四腦室寬度>20mm，部分患者腦室旁間質水腫。以上標準滿足任何一項，且除外原發性腦萎縮即可診斷。

1.3手術方法

1.3.1術前準備所有手術患者，術前必須腰穿，測顱壓；根據顱壓選擇分流管或調解分流管壓力指標。測腦脊液蛋白；如果蛋白多于500mg/L，則每日兩次腰穿放腦脊液或持續腰大池引流，使腦脊液蛋白盡快降到500mg/L以下。并觀察腰穿放液后的病人臨床癥狀改善情況。

1.3.2手術方式全身麻醉后，一般情況下，選擇右側額角進入腦室，但如果右側外傷行開顱手術，也可選擇左側額角入路。標記額角穿刺點，皮下隧道，耳后切口安裝閥門和泵系統（一律選擇在皮下隧道內，而非切口部位）位置。消毒、鋪無菌巾。兩組手術人員：頭部和腹部同時開始。先從耳后稍偏上切開2-3cm皮膚及皮下，保留帽狀腱膜。用止血鉗向胸骨柄方向擴開皮下深度4-5cm、寬度1.5-2.0cm。然后，再用自制鈦合金隧道通條，從耳后一直達到劍突下切口，用牽引線將分流管腹部段從腹部切口經隧道拉入耳后。分流管20-30cm于腹腔中。再切開額部1.5-2.0cm，鉆骨孔、電凝硬膜、十字切開0.3cm。向兩耳遐想聯線中點插入分流管腦室段5.0cm左右（有時有突破感），拔出導絲見腦脊液流出后，再送1.0cm（不再用導絲）。然后，再從額角到耳后打皮下隧道，連接腦室管與儲液泵、調壓閥。見腦脊液從腹腔端滴出后，將15-20cm分流管放入腹腔，縫合所有切口。要點：①常規額角穿刺有突破腦室感后，拔出導絲有腦脊液流出時，再軟管進入1.0cm左右，一般情況6.0cm。②閥門、泵系統以及腹腔管，手術開臺后即放入500ml鹽水加8萬單位慶大霉素中浸泡；閥門、泵系統安裝時必須充滿液體，不能有氣泡。腹腔管，亦用鹽水沖滿保留。③整個手術只有三個切口：額部，耳后和劍突下。所有22病例，均選擇美敦力或蛇牌可調壓管。手術時間在45分鐘-1.5小時左右，全麻下進行。

1.3.3術后情況1例腦外傷去骨瓣減壓術后3周出現腦積水，行腰大池持續引流一周后，一次性顱骨修補和腦室-腹腔分流術。1例術后兩年出現腦室再次增大，按壓泵起伏良好，考慮腹腔段堵塞。手術彈出腹腔，見大網膜包裹。分離后拔出遠端，見腦脊液滴出順利，重新植入腹腔。

2結果

術后回訪0.5年-5年，無感染患者；癥狀明顯改善，行走不穩8例；小便失禁3例；意識障礙9例；分流管腹腔端堵塞1例；死亡1例。

3討論

3.1交通性腦積水在顱腦外傷，腦出血和動脈瘤破裂出血后，蛛網膜粘連、炎性增生導致腦脊液吸收障礙或腦脊液分泌過多，引起腦室容量增大，顱內壓增高等臨床疾病。Tedeschi等[1]報道NPH的癡呆、行走障礙、尿失禁發生率分別為79%、89%和44%。而單獨出現癡呆、行走障礙或單純行走障礙的病例亦不少見。結合CT，MRI檢查腦室增大，額角增寬以及腦脊液外滲等，可以進一步明確診斷。而腰穿一次性放出30-50ml[2]腦脊液后，病人癥狀是否改善，可以更加準確判斷診斷正確性和腦脊液分流術后的效果。

3.2手術后主要并發癥是分流管堵塞、術后感染、引流不暢或過度引流。Ahmed[3]報道分流管堵塞發生率為14%；術中嚴格無菌操作，接觸分流管的手不與病人皮膚接觸，分流管打開后放置慶大霉素（8萬單位+500ml生理鹽水）浸泡等。皮膚切口盡量縮短和減少手術切口，我們一般切3個（額部1.5-2.0cm；顳枕和腹部2.0-2.5cm）。

3.3分流管堵塞分頭部，腹部以及分流管、防逆流調壓閥三個部分的堵塞。例中，有一例按壓困難，考慮腹部堵塞行手術探查，發現大網膜包裹。提出分流管，見腦脊液滴出順利。另外，因為腦室鉆孔與分流閥之間距離較遠，有較寬余空間便于操作。

參考文獻

[1]T edeschi E，Hasselbalch SG，et al.Heterogeneous cerebral glucose metabolism in normal Pressure hydrocephalus[J].J neurosurg Psychiatry，1995，59（6）：608-615.

[2]Ishikawa M，Guideline Ccmmittle for Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus，Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus.Clinical guidelines for Idiopathic normal pressure hydrocephalus[J].Neurol Med Chir（Tokyo），2004，44（4）：222-223.

[3]Ahmed A，Sandles G，Kothari P，et al.Outcome analysis of shunt surgery in hydrocephalus[J].J Indian Assoc Pediatr Surg，2009，14（3）：98-101.