胸痛誤診45例分析

【摘要】目的探討胸痛誤診的原因及有效的診療方法。方法針對(duì)胸痛誤診的45例患者，分析其誤診的原因，并對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行改正，提出有效的診療方案。結(jié)果誤診原因?yàn)椋憾ㄏ蛩季S、忽視了一病多因及多因一病、對(duì)輔助檢查結(jié)果未能正確分析利用。結(jié)論胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，會(huì)危及生命，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)明顯的特異性癥狀、體征，審視病情，需要較短時(shí)間做出恰當(dāng)診斷及處理。

【關(guān)鍵詞】胸痛；誤診；誤診原因

胸痛是常見(jiàn)臨床癥狀，有的胸痛可隨時(shí)危及生命。正確的病因診斷有重要的意義。在臨床工作中，突發(fā)的急性胸痛病很容易讓人想到急性冠脈綜合癥（ACS），但實(shí)際上，僅有15%-30%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年發(fā)病在我國(guó)城鄉(xiāng)都明顯的增長(zhǎng)。因此，對(duì)急性胸痛的診斷首先要想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起病狀的其他原因，不應(yīng)將胸病視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。

現(xiàn)對(duì)我院心內(nèi)科2005——2011年收治的45例胸病誤診急性冠脈綜合癥的病人進(jìn)行分析如下：

1臨床資料

本組男29例，女16例，年齡35-74歲，平均53歲。臨床均以胸病為主要表現(xiàn)，誤診急性ST段抬高心梗6例，非ST段抬高心梗22例，不穩(wěn)定型心絞痛17例，最后確診疾病：心血管神經(jīng)癥7例，更年期綜合癥5例，膽心綜合癥3例，肥厚梗阻型心肌病2例，急性心包炎3例，早期復(fù)級(jí)綜合癥5例，主動(dòng)脈夾層7例，肋軟骨炎5例，帶狀皰疹5例，左肺炎3例，心電圖檢查均有ST段或T波的改變，心肌酶升高3例，其中急性心包炎2例，主動(dòng)脈夾層1例。膽心綜合征病人經(jīng)肝膽脾彩超檢查有膽囊炎、膽石癥，硝酸酯類靜脈應(yīng)用無(wú)效，應(yīng)用解痙藥物有效后確診。心血管神經(jīng)癥及更年期綜合癥病人應(yīng)用冠脈造影、冠脈CT等檢查排除冠心病診斷，肥厚梗阻型心肌病應(yīng)用心臟超聲檢查，明確診斷，早期復(fù)極綜合癥，帶狀皰疹，主動(dòng)脈夾層各有1例，實(shí)行了溶栓治療，但最后主動(dòng)脈夾層病人均轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院經(jīng)主動(dòng)脈3DCT或MRI等檢查確診，左肺炎也通過(guò)胸片及肺CT檢查確診，經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn)出院。

2討論

胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在較大差別，對(duì)危及生命的兇險(xiǎn)疾病，需要較短時(shí)間做出恰當(dāng)診斷及處理，倘若誤診和漏診會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，反過(guò)來(lái)，如果把一些預(yù)后較好的非心源胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響生活質(zhì)量，因此需分認(rèn)識(shí)胸痛病人的臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)進(jìn)行鑒別診斷，盡早給出正確的診斷，以防誤診。心血管神經(jīng)癥病人胸痛常被誤診為心絞痛，其疼痛部位不固定，表現(xiàn)為刺痛或刀割樣痛，持續(xù)時(shí)間短，或表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性隱痛，多局限于左乳下區(qū)很小范圍，胸病發(fā)作與勞力無(wú)關(guān)，活動(dòng)結(jié)束后，甚至休息狀態(tài)易出現(xiàn)胸痛，伴有心悸胸悶，緊張不安、長(zhǎng)期失眠等。更年期綜合癥患者敘述心前區(qū)刺痛，常伴有心悸發(fā)作樣潮紅、頭暈、情緒激動(dòng)、失眠、皮膚異常等感覺(jué)。膽囊炎、膽石癥常在飽餐后發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，心電圖有心律失常及ST-T改變，因此易被誤診冠心病，含硝酸甘油無(wú)效，對(duì)解痙藥物有效。肥厚梗阻型心肌病，有勞力性胸痛，可持續(xù)性或間斷發(fā)作，12導(dǎo)聯(lián)心電圖Ⅰ、avL、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，深大而對(duì)稱性倒置的T波，臨床很易誤診ACS，做心彩超可確診。急性心包炎，因胸痛，心電圖ST段抬高而易誤診急性心梗，尤其合并心肌炎，伴心肌酶升高者，但心包炎心電圖ST段呈弓背向下抬高。早期復(fù)極綜合癥是一種常見(jiàn)的心電圖變異，一直被認(rèn)為是良性的，現(xiàn)在認(rèn)為并不總是良性的，可能在一定條件下與心源性猝死有某種潛在聯(lián)系[1]，可表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛或擠壓痛，有時(shí)放射至左肩、左臂，含硝酸甘油不能緩解，心電圖主要表現(xiàn)為明顯J波，ST段呈凹陷向上抬高，以V2為著，ST段抬高導(dǎo)聯(lián)T波高聳，兩肢對(duì)稱，無(wú)動(dòng)態(tài)演變。主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，易誤診為ACS，其胸痛突然發(fā)作，呈刀割樣或撕裂樣，疼痛部位多在胸部胸骨區(qū)，向肩背部、上腹部擴(kuò)展，部分患者伴有高血壓。影像學(xué)檢查方面，主動(dòng)脈造影、CT、MRI及食道超聲心動(dòng)圖均具有較敏感性及特異性[2]，本組中有7例高血壓伴有胸痛患者，表現(xiàn)為持續(xù)胸痛，初診ACS，經(jīng)心肌酶檢查及觀察心電圖動(dòng)態(tài)型改變，排除急性心梗。肋軟骨炎受累部位于3、4、5肋軟骨，表現(xiàn)前胸壁疼痛，因廣泛放射而與胸內(nèi)疾病相似，但受侵肋軟骨有明顯壓痛，多次心電圖檢查無(wú)動(dòng)態(tài)改變。帶狀皰疹侵犯肋間神經(jīng)易誤診ACS，但對(duì)其疼痛部位及疼痛特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)及檢查，觀察心電圖動(dòng)態(tài)演變，一般不難做出診斷。左肺炎當(dāng)炎癥波及胸膜，引起胸部刺痛，尤其無(wú)明顯發(fā)熱及咳嗽的患者，易誤診，本組2例均為老年女患，有心電圖ST-T改變，以ACS收住院，經(jīng)胸片及肺CT明確診斷。

誤診原因分析：①定向思維及把經(jīng)驗(yàn)絕對(duì)化了的慣性思維是導(dǎo)致誤診的主要原因，沒(méi)有仔細(xì)認(rèn)真的研究胸痛的因果關(guān)系，而是把思路局限在所熟悉的冠心病上，從而導(dǎo)致誤診。②忽視了一病多因，多因一病，多因多病的臨床辨證診治觀點(diǎn)，缺乏多病并存的臨床經(jīng)驗(yàn)。③對(duì)輔助檢查結(jié)果未能正確分析利用，一是過(guò)分依賴結(jié)果，隨意放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有冠心病的易患因素，又有胸痛，加上醫(yī)患雙方對(duì)冠心病警惕性較高，所以忽略了必要的診斷程序，單憑心電圖ST-T非特異性缺血改變，便主觀臆斷為冠心病；二是對(duì)心電圖變化未予以足夠關(guān)注：隨著病程進(jìn)展，早期復(fù)極綜合癥、主動(dòng)脈夾層的心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變，而膽心綜合癥、心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥，經(jīng)冠心病實(shí)驗(yàn)治療，原ST-T缺血及心律失常，無(wú)明顯改善，醫(yī)生未能及時(shí)抓住這一新情況并結(jié)合更趨明顯的特異性癥狀、體征，重新審視，盡早發(fā)現(xiàn)原診斷錯(cuò)誤。

參考文獻(xiàn)

[1]舒娟，王東琦，薛小臨，等.早期復(fù)極綜合癥總是良性嗎[J].中華心律失常雜志，2007，11（5）：390-391.

[2]羅芳，周憲軍，惠汝太.主動(dòng)脈夾層的診斷進(jìn)展[J].內(nèi)科危重癥雜志，2007，13（5）：266-268.