創(chuàng)傷骨科無痛病房疼痛管理模式的建立與評價(jià)1）

王 峻，王春莉，侯麗莉，楚麗娟

骨科創(chuàng)傷病人普遍存在疼痛，且疼痛都在中度以上，甚至是重度疼痛，而手術(shù)使病人不可避免出現(xiàn)疼痛的二次高峰，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及功能鍛煉的依從性，最終影響手術(shù)的治療效果。疼痛管理是骨科病房護(hù)理管理的重要內(nèi)容，是評定醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一［1］。創(chuàng)建無痛病房的目的是為了更好地關(guān)注病人的疼痛，以病人為中心規(guī)范化管理疼痛，減輕術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量，提高病人對手術(shù)質(zhì)量的整體評價(jià)，使病人更早地開展康復(fù)訓(xùn)練，降低術(shù)后并發(fā)癥等。我科自2010年3月創(chuàng)建無痛病房，實(shí)施以護(hù)士為主體的疼痛管理模式，規(guī)范化管理圍術(shù)期疼痛，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2012年5月在我科住院的單純性骨折符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的病人415例。為消除病人間相互干擾，將我科兩個各40張床位的病區(qū)分別設(shè)為對照組和觀察組。按住院號的先后順序編號，單號收住對照組，雙號收住觀察組。觀察組217例，其中男118例，女99例，年齡20歲～64歲（33.9歲±5.1歲），四肢骨折122例，多發(fā)骨折67例，閉合性損傷168例。對照組198例，其中男108例，女90例，年齡21歲～65歲（34.7歲±5.3歲），四肢骨折112例，多發(fā)骨折62例，閉合性損傷154例。兩組病人性別、年齡、骨折部位、損傷程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 疼痛管理方法

1.2.1 對照組疼痛管理 沿用傳統(tǒng)常規(guī)疼痛管理。手術(shù)時麻醉師根據(jù)病人鎮(zhèn)痛需求使用病人自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），術(shù)后病人由主管醫(yī)師按經(jīng)驗(yàn)給予鎮(zhèn)痛藥。護(hù)士的職責(zé)是按時執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)行疼痛教育、疼痛評估與記錄。

1.2.2 觀察組疼痛管理 實(shí)施以護(hù)士為主體的無痛病房管理模式，無痛病房實(shí)施步驟。

1.2.2.1 第1階段：改變觀念，建立無痛理念 成立由1名醫(yī)師、麻醉師及3名護(hù)士組成的疼痛管理專業(yè)組，通過查閱資料、文獻(xiàn)，外出參觀學(xué)習(xí)，了解國內(nèi)外最新的疼痛理念和治療，專題培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員，目的是改變傳統(tǒng)的錯誤觀念，建立無痛的理念，為建立無痛病房奠定思想基礎(chǔ)。

1.2.2.2 第2階段：改變傳統(tǒng)疼痛處理模式、建立無痛病房試點(diǎn) 設(shè)立無痛病床試點(diǎn)，行為上改變傳統(tǒng)的疼痛處理模式，將按需給藥轉(zhuǎn)變成按時給藥，即改變病人疼痛難忍時給予度非合劑，開展了超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛等新的疼痛處理模式，為創(chuàng)建“無痛病房”積累經(jīng)驗(yàn)。

1.2.2.3 第3階段：建立無痛病房，實(shí)施以護(hù)士為主體的醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師相結(jié)合疼痛管理模式 ①無痛病房組織管理。將疼痛管理及評估納入創(chuàng)傷病人疾病護(hù)理常規(guī)內(nèi)，以責(zé)任護(hù)士為主體，在疼痛管理專業(yè)組監(jiān)督指導(dǎo)下，責(zé)任護(hù)士在完成本職工作的同時兼任疼痛護(hù)士，職責(zé)是進(jìn)行病人疼痛認(rèn)知的教育、持續(xù)疼痛的評估及記錄、提供非藥物疼痛治療方法、監(jiān)督實(shí)施鎮(zhèn)痛方案、評價(jià)鎮(zhèn)痛效果、協(xié)助管理PCA。②應(yīng)用臨床路徑。按疼痛管理流程即評估→教育→評價(jià)→預(yù)先制訂鎮(zhèn)痛方案→持續(xù)效果評價(jià)規(guī)范疼痛管理［2］。突發(fā)疼痛按三級鎮(zhèn)痛工作模式執(zhí)行，即疼痛評分1分～3分由護(hù)士采用非藥物疼痛治療方法緩解疼痛；疼痛評分4分～6分時，護(hù)士在采用非藥物疼痛治療方法的同時督促值班醫(yī)師臨時使用鎮(zhèn)痛藥；疼痛評分≥7分時，護(hù)士督促值班醫(yī)師臨時使用鎮(zhèn)痛藥并及時報(bào)告方案預(yù)訂者修改長期鎮(zhèn)痛方案。③疼痛教育強(qiáng)調(diào)個體化、針對性、反復(fù)性、語言通俗易懂，教育的流程為評估→教育→反饋→強(qiáng)化→評價(jià)［2］。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：病人能對自身疼痛進(jìn)行客觀評分；疼痛評分≥4分時，病人能主動報(bào)告護(hù)士；疼痛評分在1分～3分時，病人會應(yīng)用分散注意力方法緩解疼痛；病人配合疼痛治療。④確立疼痛管理目標(biāo)。NRS的疼痛評分小于4分或達(dá)到0分；24h≥4分突發(fā)性疼痛次數(shù)少于3次；突發(fā)性疼痛緩解時間＜30min。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疼痛評分 采用數(shù)字評分量表（NRS）進(jìn)行評價(jià)。0分為無痛，1分或2分為輕微疼痛，3分或4分為輕度疼痛，5分或6分為中度疼痛，7分或8分為重度疼痛，9分或10分為劇烈疼痛。兩組病人均將疼痛評估納入護(hù)理常規(guī)與生命體征一起監(jiān)測并記錄，以病人自評為依據(jù)，評估一個時段最高分，每天對病人疼痛評估不少于1次。疼痛評分≥4分或術(shù)后3d增加至每天4次，≥7分時每天6次，在改進(jìn)三測單以曲線的形式記錄疼痛評分［3］，術(shù)后3d以病人疼痛評分最高值代表當(dāng)天的疼痛強(qiáng)度。

1.3.2 休斯頓疼痛情況調(diào)查表（HPOI） 在病人出院當(dāng)天，由培訓(xùn)過的護(hù)士發(fā)放HPOI調(diào)查表，包括5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均用0分～10分?jǐn)?shù)字評分法來評定，0分表示沒有緩解、一點(diǎn)都不滿意，10分表示完全緩解、非常滿意，分值越高表示滿意度越高。

1.3.3 睡眠時間 病人術(shù)后3d內(nèi)，由護(hù)士2h巡視1次病房觀察夜間睡眠，結(jié)合晨間詢問陪護(hù)，記錄睡眠時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布且方差齊，兩組比較用t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析；分類資料主要采用χ2檢驗(yàn)；對于單項(xiàng)有序的等級資料、不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料或者方差不齊的資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人疼痛評分（見表1）

表1 兩組病人術(shù)后3dNRS評分比較（±s） 分

表1 兩組病人術(shù)后3dNRS評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 手術(shù)當(dāng)天 第1天 第2天 第3天觀察組217 2.86±1.73 2.51±1.37 2.20±1.49 1.92±1.27對照組 198 4.77±1.64 3.79±1.50 2.19±1.65 2.19±1.60 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 夜間睡眠時間（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后睡眠時間比較 h

2.3 兩組病人疼痛控制滿意度得分比較（見表3）

表3 兩組病人疼痛控制滿意度得分比較（±s） 分

表3 兩組病人疼痛控制滿意度得分比較（±s） 分

痛需要幫助時護(hù)士反應(yīng)的快慢觀察組 217 8.84±1.62 9.73±1.04 9.86±0.40 9.73±0.92組別 例數(shù) 疼痛減輕 護(hù)士對疼痛的護(hù)理 作為一個疼痛病人所受到的關(guān)注 醫(yī)師對疼痛的處理 疼9.75±1.04對照組 198 5.71±2.53 6.46±2.90 7.91±2.43 5.74±2.57 6.09±2.77 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 醫(yī)生－護(hù)士－病患模式轉(zhuǎn)變 醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)的對疼痛認(rèn)知的誤區(qū)表現(xiàn)在觀念上術(shù)后疼痛是病人不可避免的經(jīng)歷，治療上過分擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥副反應(yīng)，評估上疼痛評分應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員評分而非病人，管理上疼痛管理是麻醉師的職責(zé)。觀察組創(chuàng)建無痛病房，實(shí)施以護(hù)士為主體的疼痛管理模式，通過兩年多持續(xù)系統(tǒng)的疼痛教育及臨床實(shí)踐，使傳統(tǒng)的醫(yī)生－護(hù)士－病患模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)生、護(hù)士對待疼痛的觀點(diǎn)從盡量不使用止痛藥到圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個性化鎮(zhèn)痛。護(hù)士由被動的醫(yī)囑執(zhí)行者轉(zhuǎn)變成主動的疼痛管理者，實(shí)踐證明護(hù)理干預(yù)能有效地降低術(shù)后疼痛，促進(jìn)病人恢復(fù)［4，5］。病人從忍痛到主動參與疼痛管理，觀察組當(dāng)病人疼痛評分≥4分時，能主動報(bào)告護(hù)士，從而使疼痛在初始階段得當(dāng)有效控制。本研究顯示，觀察組術(shù)后當(dāng)天及第1天疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05），術(shù)后3d夜間睡眠時間優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.2 疼痛管理贏得病人滿意 我國術(shù)后疼痛管理剛起步，缺乏統(tǒng)一的、規(guī)范的疼痛管理“金標(biāo)準(zhǔn)”，疼痛管理沒有形成制度化。建立一體化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度是無痛病房工作模式建立的基礎(chǔ)［1］。觀察組成立疼痛管理專業(yè)組，實(shí)施規(guī)范化、系統(tǒng)化、制度化的圍術(shù)期疼痛管理，將疼痛評估納入護(hù)理常規(guī)，護(hù)士按時的疼痛評估，突發(fā)性疼痛實(shí)施的三級鎮(zhèn)痛工作模式及時控制病人疼痛，使病人感受到醫(yī)護(hù)人員對其的重視，有效控制疼痛的同時也贏得病人的滿意。本研究顯示，觀察組5項(xiàng)疼痛控制滿意度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 個體化的鎮(zhèn)痛手段影響鎮(zhèn)痛的效果 目前從技術(shù)上尚難預(yù)測每個病人術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時間，幾乎無法預(yù)測病人對鎮(zhèn)痛藥物的個體需求，常用藥物均有一定局限性和副反應(yīng)。盡管疼痛控制的最終目標(biāo)是疼痛完全緩解，即無痛狀態(tài)，但疼痛并不是人人都可以被完全緩解的。本研究病人為多發(fā)骨折及開放性骨折，反復(fù)多次的手術(shù)后使用止痛劑時間長，產(chǎn)生耐藥性，在以后的研究中通過護(hù)士給藥，尤其是第一次給藥后的動態(tài)觀察，能否幫助醫(yī)師確定其個體化用藥劑量及指導(dǎo)超前鎮(zhèn)痛。

［1］ 黃天雯，何翠環(huán)，陳曉玲，等.骨科無痛病房護(hù)理工作模式的建立［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：221－224.

［2］ 王峻，楚麗娟，侯麗莉，等.臨床路徑在創(chuàng)傷骨科無痛病房疼痛管理的應(yīng)用研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（24）：2274－2275.

［3］ 王峻，李靖忠，段寶鳳，等.改進(jìn)三測單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究［J］.國際護(hù)理學(xué)，2011，30（5）：743－746.

［4］ 童水蓮，陳妹.護(hù)理干預(yù)對骨折病人術(shù)后疼痛及滿意度的影響［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（3）：22－23.

［5］ 潘建琴，范利平.外科術(shù)后疼痛護(hù)理干預(yù)的效果評價(jià)［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（6）：16－17.