萬珂配制使用流程的制定及應用

張良滿，沈 莉，邊旭娜，張小詠

萬珂（主要成分為硼替佐米）是新型的蛋白酶體抑制劑，能特異性抑制哺乳動物26s蛋白酶體的糜蛋白酶樣活性，導致腫瘤細胞死亡，抑制腫瘤生長，是首個被美國食品藥品管理局（FDA）批準臨床上使用的泛素－蛋白酶體抑制劑。目前被批準用于多發性骨髓瘤的一線治療和套區細胞淋巴瘤的二線治療［1］。血液科目前主要用于多發性骨髓瘤和淋巴瘤的治療。我科自2006年6月開始使用，至今已有6年余。因該藥價格昂貴，在使用過程中具有特殊要求，從2008年6月我科對該藥制定了配制使用流程并在臨床使用，取得了滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月—2008年5月制定配制使用流程前治療多發性骨髓瘤病人38例，共使用萬珂450次；2008年6月—2012年11月制定配制使用流程后治療多發性骨髓瘤病人74例、淋巴瘤21例，共使用萬珂980次。制定配制使用流程前后的病人及護士一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 萬珂配制使用流程的建立及實施

1.2.1 制定流程前的配制使用方法 ①護士接到臨時醫囑，認真核對無誤后抄寫執行單；②護士取藥，執行“三查七對”后進行配制；③根據醫囑抽取所需劑量為病人注射。

1.2.2 分析制定流程前存在的問題 制定流程前的配制使用方法存在以下問題：①護士不知曉哪一位病人哪一天需要注射萬珂，執行長期輸液時為病人選擇了離心臟較遠的血管穿刺，這樣注射藥物到達心臟的時間會延長，會影響藥效，如果重新穿刺又會增加病人的痛苦，同時增加護士的工作量。②萬珂為白色或類白色塊狀物或粉末，需要用0.9%氯化鈉注射液將其稀釋成所需的濃度。護士可能會根據自己的工作經驗和習慣抽取0.9%氯化鈉注射液量，由此會增加給藥錯誤的風險。③萬珂使用時要求2次給藥時間至少間隔72h，第2次為病人注射萬珂的護士可能不是同一人，查看時間比較麻煩，費時費力。④病人聯合用藥時遇到意外情況會更多，如：下一位執行護士不知藥瓶內所剩藥物的量、藥物配制時間、責任人等相關信息；部分多發性骨髓瘤病人因腎功能損害需要行透析治療，外出透析時間較長，推遲了聯合用藥的其他病人用藥時間，如果滿足前者按時為其注射，由于藥物稀釋后放置時間長會影響后者的治療效果，由此引起病人對護士的不信任和不滿意。⑤腎功能損害需要行透析治療時，透析時間安排和用藥時間不能體現。

1.2.3 制定配制使用流程

1.2.3.1 制定標準 保障病人的用藥安全，加強醫護、護患及與相關科室之間的溝通，提高病人、醫生和護士的滿意度。

1.2.3.2 制定配制使用流程 ①每天晨會交班后責任護士必須參與醫生查房，這樣有利于醫、護、患三者的溝通［2］。通過參與醫生查房責任護士可以了解自己當日所管病人的特殊治療，尤其應注意第1次使用萬珂的病人，執行長期輸液時就可以為病人選擇合適的穿刺部位。②萬珂現在使用的規格有每瓶1 mg和每瓶3.5mg兩種，必須抽取0.9%氯化鈉注射液將萬珂溶解成1mg／mL，即瓶裝1mg稀釋成1mL，瓶裝3.5mg稀釋成3.5mL，以便根據醫囑準確抽吸所需劑量，避免因多名病人聯合用藥時造成誤解而錯誤使用藥物劑量，降低給藥錯誤的風險。③在病人第1次使用萬珂時寫一張特殊治療單，注明病人床號、姓名、萬珂使用的日期、具體時間、用量，執行護士簽名，懸掛在病床前，以方便護士查看，同時也可以提醒病人提前做好準備。醫囑單執行時間簽字必須準確無誤，并與特殊治療單上的內容相一致。在稀釋藥物之前須認真查看上一次給藥時間，做到藥物現配現用，給藥時間準確無誤，以確保療效，減少毒副反應的發生。④強調注射方法。使用萬珂當天先用0.9%氯化鈉注射液選擇粗、直且離心臟較近的血管建立靜脈通路，或連接經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）或中心靜脈導管（CVC）。注射萬珂時先用一次性注射器抽取10mL 0.9%氯化鈉注射液，暫停輸液。為了縮短更換注射器的時間，可將抽取備用的萬珂溶液及10mL氯化鈉注射液同時拿出，將萬珂溶液3s～5s快速推注后立即用氯化鈉注射液推注，以確保管腔內藥物同樣快速進入體內，然后重新連接輸液器繼續輸液。在快速推注萬珂溶液時注意用手固定注射器針乳頭與頭皮針連接處，以防因壓力過大導致此處分離，致使藥物外漏，用藥劑量不準，影響治療效果。⑤病人聯合用藥要求。由于該藥品昂貴，為了節省醫療費用、節約醫療資源，在病人知情同意的情況下，病人及醫生可能會商議不同病人之間聯合用藥，聯合用藥的病人可能涉及不同科室、不同病區。所以，在每次稀釋藥液之前必須相互溝通，以確定用藥量、具體時間等；如果其中某一位病人需要行透析治療時必須要病人之間達成一致意見，力求滿足病人的合理要求，盡量讓每一位病人滿意。抽取稀釋的萬珂注射液后在瓶簽上注明瓶內所剩劑量、配藥日期、時間及責任人等相關信息。如果病人不在同一科室或病區，瓶口針眼處則需用乙醇棉球壓迫后盡快轉交到下一位病人的責任護士手中，并進行交接班。⑥腎功能損害需要行透析治療時，提前與透析中心聯系，告知萬珂使用時間，以便提前做好安排，若聯合用藥的病人都需行透析治療，最好安排在同一時間進行，有利于萬珂藥物的使用，也有利于病人之間的溝通。

1.2.4 實施 制定配制使用流程后，不定期組織護士學習萬珂的相關知識，強調制定流程的重要性及必要性，規范流程中各環節具體要求，加強監督，護士長及護理質量控制小組成員隨機抽查，并對存在的問題進行分析、解決及反饋，對執行好的護士及時給予表揚。如果對該流程有好的建議，經大家討論通過后進行修改，使流程更合理、更利于工作和病人。

1.3 評價方法 2006年6月—2012年11月我科未發生與萬珂相關的給藥錯誤。比較2006年6月—2008年5月（制定流程前）與2008年6月—2012年11月（制定流程后）的病人滿意度、醫生滿意度和護士滿意度（數據來源于每月滿意度調查表）。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件包對數據進行統計分析。采用χ2檢驗對制定流程前后病人、醫生及護士滿意度進行比較。檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 效果（見表1）

表1 制定流程前后病人、醫生、護士滿意度比較 人

3 體會

隨著社會的進步，人類對醫療護理服務的需求不斷提高，如何以病人為中心，改進護理服務中存在的缺陷與不足，提高病人的滿意度是醫院必須面對的問題。伴隨醫院管理層理念的轉變，為了更好地為病人服務，需要引入優化護理服務流程管理理念，以優化流程為中心，規范流程中各環節活動，盡快提升病人滿意度和提高工作效率［3］。萬珂配制使用流程的制定最大限度地保障了病人用藥安全，加強了與病人、醫生之間的溝通，滿意度均有所提高。流程從制定、督查到改進和完善，使護士理清了工作思路，學會了該專科領域內的常見問題解決方法，人人參與管理，提高了醫療護理服務的效率和品質。病人和醫生更加信任護士，使護士工作更加細致、主動、順利和快樂，所以護士的滿意度也大大提高。

［1］ Kane RC，Dagher R，Farrel A，etal.Bortezomib for the treatment of mantle cell lymphoma［J］.Clin Cancer Res，2007（13）：5291－5294.

［2］ 張良滿，沈莉，邊旭娜.責任護士參與醫生查房對臨床護理質量的影響［J］.中華現代護理雜志，2011，17（28）：3428.

［3］ 李媚姬，蔡燕君，江秋英.優化核醫學門診護理流程的做法與效果［J］.護理研究，2010，24（7A）：1755.