改良式換藥在肝硬化病人放腹腔積液后的應用1）

陸素芳，潘宏癸

肝硬化腹腔積液病人腹部明顯膨隆、呼吸費力，臨床上常采用放腹腔積液減輕病人呼吸困難、腹脹［1］。此類病人由于低蛋白血癥，腹腔壓力大，腹腔穿刺放液后，常規(guī)給予多層紗布加壓包扎穿刺處，常出現紗布滲濕，甚至病人衣服、床單、被子都被浸濕的情況，增加了感染的機會。而且頻繁更換敷料使病人感覺不舒適，也增加了護理工作量。另外，一旦感染將給病人造成巨大的經濟負擔。本科室對63例肝硬化病人腹腔穿刺放腹腔積液后采用改良式換藥方法，取得良好的效果，深受病人好評，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年5月—2013年3月在我科住院的126例肝硬化失代償期病人，查體見蛙狀腹、腹圍89cm～111cm，移動性濁音陽性，B超探查腹腔內積液且液性暗區(qū)深度在10cm以上。病人年齡24歲～79歲，其中男76例，女50例；乙型病毒性肝炎后肝硬化86例，混合性肝硬化12例，酒精性肝硬化16例，原發(fā)性肝癌晚期伴肝硬化12例；凝血酶原時間15.5s～30.5s，血小板計數22×109／L～98×109／L；126例病人均無自發(fā)性細菌性腹膜炎。將126例病人按入院先后排序分為對照組和干預組各63例，雙數為對照組，單數為干預組，兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般情況比較（±s）

表1 兩組病人一般情況比較（±s）

組別 例數 年齡歲腹腔積液深度cm凝血酶原時間s血小板計數×109／L 63 55.5±12.2 12.4±1.1 22.4±3.8 53.6±16.7對照組 63 56.3±10.1 12.4±0.9 21.7±3.0 54.1±14.7 P干預組0.664 0.93 0.244 0.842

1.2 方法

1.2.1 換藥方法

1.2.1.1 對照組 采用常規(guī)換藥方法，拔出穿刺針后，囑病人取穿刺部位高位（穿刺部位在右下腹時，取左側臥位，使剩余腹腔積液在低位不至于滲到穿刺處）的側臥位，操作者用碘伏消毒穿刺處皮膚，然后用無菌干棉球按壓穿刺部位5min，松開棉球，無液體外滲，局部干燥，操作者戴無菌手套將一塊紗布塊折4折成較厚的小方塊壓于穿刺眼（目的是增加局部壓力），外壓一塊紗布敷料，用透氣膠帶包扎。

1.2.1.2 干預組 采用改良式換藥方法，取穿刺部位于高位的側臥位，拔出穿刺針后，用碘伏消毒穿刺部位皮膚，然后用無菌干棉球按壓穿刺眼5min，松開棉球，見無液體外滲，局部干燥，助手戴無菌手套將穿刺部位人體縱軸方向的兩側皮膚向穿刺眼擠捏（使穿刺眼張力最小），操作者用康惠爾透明貼從遠心端向近心端貼于皮膚上（保持穿刺處皮膚的皺褶，保證穿刺眼張力最小）。囑病人在劇烈咳嗽時，將穿刺眼兩側皮膚向穿刺眼擠捏減少穿刺眼張力，避免腹壓突然增大。穿刺眼一般無液體滲出24h后均可愈合。

1.2.2 觀察指標 ①穿刺處滲液：穿刺處滲液指腹腔穿刺放腹腔積液后，若為紗布敷料，腹腔積液浸濕所覆蓋敷料即視為滲液，若為康惠爾透明貼，由于水膠體成分在與滲液發(fā)生水合作用后，其顏色由淡黃變?yōu)槿榘咨斎榘咨_敷料邊緣時即提示該更換了，此情況視為浸濕。兩組病人穿刺完拔針后1h、4h、8h、16h分別評估滲液情況。②腹膜炎：指腹膜的壁層和臟層受到細菌感染而發(fā)生的急性炎癥反應，是最常見的外科急腹癥之一［2］。由本科室副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生根據病人腹痛、腸鳴音、全身性感染中毒表現加上腹腔積液改變（腹腔積液常規(guī)檢查白細胞＞200×106／L）進行診斷并記錄，于穿刺完拔針24h后評估，每日評估1次，連續(xù)3d。③病人滿意度：本科室自制關于肝硬化病人放腹腔積液治療的滿意度調查表，兩組病人出院前填寫。調查表包括10條內容，每條總分10分，病人可以根據自己的評價給出1分～10分，總分為100分 ，滿意指得分在9 0分～1 0 0分，小于9 0分為不滿意。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件處理數據，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用Fisher’s確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表2）

表2 兩組換藥效果比較 例（%）

3 討論

3.1 改良式換藥方法可減小穿刺眼張力，減輕腹腔積液外滲 肝硬化腹腔積液病人由于大量腹腔積液使腹壓增高、腹壁彈性差、脂肪層薄［3］，大部分病人行穿刺后腹腔積液沿穿刺針眼不斷外滲。改良式換藥采用特殊的貼膜手法，保持穿刺眼皮膚皺褶讓穿刺眼張力減小。傷口的張力及壓力直接影響局部血流灌注及肉芽組織的生長，1992年德國Fleischmann博士首創(chuàng)的負壓封閉引流（vacuum－assisted closure，VAC）治療慢性難愈性傷口正是利用了這一原理［4］。康惠爾透明貼為皮膚提供相對濕潤的愈合環(huán)境，促進穿刺眼愈合，縮短了穿刺眼愈合時間［5］。然而加壓的紗布敷料卻阻礙了局部循環(huán)不利于穿刺眼的愈合。對照組穿刺處滲液發(fā)生率為46.0%，而干預組穿刺處滲液發(fā)生率僅為3.2%。

3.2 改良式換藥方法降低了腹膜炎發(fā)生率 對照組換藥方法使用紗布敷料容易被腹腔積液浸透，病原體容易通過，而大量腹腔積液外滲可作為細菌繁殖的物質基礎，導致穿刺處感染，進一步細菌逆行感染可導致嚴重的腹膜炎，不僅增加費用更增加了病人的痛苦。干預組采用改良式換藥方法使用康惠爾透明貼形成的密閉環(huán)境，阻止了氧依賴的環(huán)化酶形成的前列腺素E，內層黏附性水膠體對神經末梢起到保護作用，從而減輕疼痛。另外，康惠爾透明貼的使用能有效隔離細菌，潮濕、微酸環(huán)境有利于白細胞介導的宿主吞噬細胞發(fā)揮作用，增強局部殺菌作用。對照組腹膜炎發(fā)生率為9.5%，而干預組無一例發(fā)生腹膜炎。

3.3 改良式換藥方法提高了病人滿意度 肝硬化腹腔積液病人病程長、多數經濟條件較差，再加上穿刺處滲液、感染等對病人經濟、生理、心理造成很大影響，易導致病人及家屬不滿，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛［6］。改良式換藥方法使用的康惠爾透明貼透明，黏附性好，質薄且有彈性，能順應皮膚的運動，固定的作用優(yōu)于3M敷貼［7］，更優(yōu)于紗布，提升了舒適度。另外，不必打開敷料就可以檢查傷口情況，節(jié)省了護理時間和不必要的換藥，提高了滿意度。對照組病人對此項治療的滿意度為84.1%，而干預組病人滿意度為98.4%。

［1］ 周小燕.腹腔置管引流治療難治性腹腔積液的護理體會［J］.基層醫(yī)學論壇，2009，13（11）：978－979.

［2］ 張波，周總光.急性化膿性腹膜炎的診斷和處理原則［J］.腹部外科，2009，22（1）：12－13.

［3］ 陶彤，李文玲.造口袋在腹腔穿刺術后腹腔積液滲漏病人中的應用［J］.護理學報，2008，15（12）：43.

［4］ 朱家源，薛春利，朱斌，等.封閉式負壓引流促進創(chuàng)面愈合的機制［J］.中華普通外科學，2008，2（1）：65－66.

［5］ 張小芳，張春仙，趙林紅，等.康惠爾系列敷料在普外科28例傷口護理中的應用［J］.全科護理，2013，11（8B）：2165－2166.

［6］ 田茂容，張羽英.三種不同方法預防腹腔穿刺術后腹腔積液滲漏的觀察［J］.遵義醫(yī)學院學報，2009，32（3）：269－270.

［7］ 婁麗雯.康惠爾水膠體敷料在胸腔置管引流護理中的應用［J］.護理學雜志，2010，25（11）：20.