有關新型農村合作醫療制度研究的文獻綜述

摘要：新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）建設是關系到農村醫療衛生保障可持續發展的重大問題。文章簡要回顧了試點以來新農合制度建設理論研究及實踐的進展，歸納了理論界在新農合制度建設的必要性研究、新農合制度的現狀及存的問題、農民認知度研究、農民參合意愿影響因素研究、新農合制度建設的路徑研究和新型農村合作醫療制度建設的國際經驗研究等六個方面的研究進展，并對這些研究做了簡要的評述，指出農民參合意愿是新農合制度可持續發展的關鍵，也是新農合制度效率的最好反映。

關鍵詞：新型農村合作醫療 參合意愿 研究

一、我國新農合制度建設現狀及其困難研究

新型農村合作醫療制度自2003年以來已取得很好的成效，參合率也在逐年上升，但是，問題還是存在。當下我國新農合制度存在以下幾點問題：

1、制度目標設計缺陷。新農合制度實施效果與制度設計初衷仍有較大差距，如果不能理性客觀看待其實際效用，就會過高估計新農合制度的優越性。例如關于醫療救助制度，現在很多縣救助資金的投入渠道很少，資金來源不穩定，醫療救助制度和新農合制度結合運行，能夠較大幅度地降低運行成本，但運行成本比起單個系統運行的成本還是要增加的，應該正視這個新的問題，要保證制度結合之后的穩定運行，就必須解決新增運作成本的資金來源，運作費用的問題在新型農村合作醫療的試點縣解決得并不好，所以必須給予認真的關注（農業部農業經濟研究中心課題組，2007）。

2、供給不能滿足需求。田慶豐（李小芳、李中琳，2007）指出不同經濟狀況的參合農民在衛生服務利用中存在不公平現象，其中貧困農民衛生服務需要量大，衛生服務需求的未滿足程度較高，從合作醫療中受益相對較少。

3、農民參合意愿不強。在新型農村合作醫療制度中，政府加大籌資的支持力度完全符合缺乏醫療保障農民的利益，卻未能獲得農民的廣泛支持。在對新型農村合作醫療制度可持續性預期較低的情況下，農民階級監督的預期收益也較低，更容易選擇事不關己、高高掛起的態度，甚至可能參與到濫用基金的行列中（別海濤、孫暉，2006）。

4、管理體制不順。政府既是新農合政策的制定者和監督者，同時又是執行主體之一；農民不僅是繳費主體和受益主體，也是監督和執行主體之一。在新農合中，政府不僅管規劃、管融資還直接管操作、做監督，農民的作用逐漸演變成為整個合作醫療制度的交費者，這是與中央新型農村合作醫療“公民合辦”的治理結構初衷相違背的（林閩鋼， 2006）

二、農民認知度研究

了解農民對新型農村合作醫療制度的認知情況，可以為評價新型農村合作醫療實施效果提供科學依據。目前大多數農民對新農合有一定的認識和了解，但是仍有部分農民對新農合制度不了解，甚至還存在一定的誤解和顧慮。應盡可能的簡化合作醫療的報銷程序，提高政府管理機構的辦事效率，樹立人民公仆的良好社會形象，提高廣大人民群眾對政府的信任度（孫長青、張智民、王耀平、田慶豐，2007）。

陳秀媚（2008）指出農民對合作醫療制度認知的缺乏主要有以下兩個方面的原因。一是有關部門宣傳不到位。有些地方關注得更多的是完成上級下達的指標，提高參合率，甚至采取村集體繳費代替個人繳費，但沒有實實在在地做好宣傳發動工作，沒有把建立新農合制度的目的、意義、要求講透，沒有把參加新農合的好處講清，導致農民無法正確認識、了解新農合制度。二是農民自身的因素。廣大農民受文化素質、知識水平的限制，缺乏必要的健康保障意識，不去主動關注、了解新農合制度，對該制度認識不清。有的甚至認為該制度可有可無，產生參合是浪費錢的錯誤認識。

新農合實施以來，雖然新農合制度已逐漸為大眾所認識和接納，但仍有相當一部分的農民對新農合的優惠政策及具體實施方案不了解，甚至存在一定的誤解，這將影響新農合的健康、可持續發展。政府對農民進行新農合的宣傳是一項長期、艱巨的工作，首先應高度重視其重要性和長期性，必須堅持不懈地做好工作，使農民樹立起大病風險意識和互助共濟意識，了解國家和政府對農民的優惠政策，知曉報銷程序和流程；其次，要探索靈活多樣、通俗易懂、經濟有效的宣傳形式；另外，做好新農合管理、服務機構和各級醫療機構及醫務人員的工作，樹立良好的形象，使之成為農民了解、認識新農合的窗口，為農民所接受，使新農合制度真正深入人心，成為農民熱心參與、積極擁護的民心工程（袁兆康、方麗霖、周小軍等，2006）。

三、農民參合意愿影響因素研究

農民的參合意愿間接反映出了農民對新型農村合作醫療制度的滿意度以及其實施的效果，農民的參合意愿越高說明農民對新農合制度的滿意度越高，其試點效果也越好。因此，了解影響農民參合意愿的因素是提高新農合試試效率的良好途徑。

A li Asgary， Ken W illis， A li Akbar， Taghvaei and Mojtaba Rafeian （2004）等采用重復投標博弈法（ iterative bidding game technique）問卷格式，使用伊朗全國2139個農戶數據，進行了農民醫療保險參加意愿的影響因素實證研究。

國內很多學者也針對參與意愿展開了研究。楊艷（楊文選，2007）提出影響農民參與意愿的因素包括農民的年齡和健康狀況、對新型農村合作醫療的認知程度、報銷水平、補償模式、醫療服務的提供以及對政府的信任程度等，政府應該切實尊重農民的意愿，變“高”的參與率為“強”的參與意愿。周利平（徐玲、吳明，2007）指出了影響農民參加合作醫療的政策因素，有以下三點：（1）政府宣傳引導的作用，政府的宣傳種類數越多，參合率越高；（2）醫療救助制度的作用，建立醫療救助制度的地區參合率較高，但醫療救助對提高貧困農民家庭抗風險的作用，不僅體現在其提高參合率上，更重要的是它是否能夠為救助對象補償自付的醫療費用；（3）合作醫療模式和補償方案的影響，采用門診統籌模式更能夠提高參合率，其在很大程度上減輕了經濟負擔（通常優于家庭賬戶），所以是吸引農民參合的因素。

四、新農合制度建設的路徑研究

推進新農合制度建設，首先，必須進一步完善制度目標。近幾年，國內許多學者對于新型農村合作醫療制度的籌資模式進行了研究，新型農村合作醫療制度的建立和完善關鍵問題是資金來源。要建立中國農村新型合作醫療制度，必須要多方籌集資金，通過建立政策性醫保制度、發揮合作經濟組織作用等方式，提供多層次的醫療衛生產品，資金的籌集渠道、方式和比例是決定醫療基金規模和相關利益主體負擔的關鍵，又是影響醫療保障水平和確保醫療保障可持續性的主要因素（許夢博、許罕多，2007）。侯天慧（譚克儉，2006）對于大病統籌制度是否是“合作醫療”提出了疑問：如果說大病統籌基金里還有參合農民的繳費， 實際上因為在其中的比重太小而幾乎不起作用。不過實踐證明，這個機制對于患了大病住院的農民，的確可以得到有效救助，雖然比例還不高，但卻可以減輕患者家庭的負擔，在一定程度上可以達到政府建立大病統籌機制的目的。

早在上世紀八九十年代，我國學者與美國蘭德公司合作，開展了大量農村健康保險和農村合作醫療方面的研究。項目研究組1988年在四川簡陽、眉山的26個村實行了20%的補償比和30%補償比的試驗研究，認為20%是補償比的有效起點，并提出設計獲取保險因子和增加系數的方法（Li H， Zhu Y.2004）。朱玲（2006）應用住院費用的頻數分布表了解住院費用和分布特征，確定補償的范圍、各費用段的補償比例、起付線、止付線和封頂線。

另有一些學者對于新型農村合作醫療制度的績效評價體系進行了研究。科學合理的績效評價，不僅有助于對新型農村合作醫療基金安全運行的有效監管、提高財政資金的使用效率，而且對提高基金的經濟性和有效性，進而進一步增強對農村居民的吸引力、提高合作醫療覆蓋率，均有裨益。新型農村合作醫療的績效評價體系的合理構建，取決于是否符合國家對這項新型制度的設計初衷，是否符合統籌地區的實際運行特點，是否符合政府監管和參合人的實際需求（馮曉，2007）。

五、新型農村合作醫療制度的國際經驗研究

從世界范圍實踐看，醫療保健已成為生存權的一部分，各國因其國情或國力對國民的醫療保健擔負著或多或少的責任，由公共財政支持醫療保健制度運作，醫療保健服務顯然應歸入公共物品的范圍（Liu，X·and Mills， A， 2002）。日本從20世紀60年代起，建立了覆蓋全體國民的醫療保險制度，在農村主要實行強制性的“國民健康保險”制度。政府對國民健康保險的投入約占醫療保險費用總支出的32%～52%（余央央、封進，2006）。巴西1994年建立“家庭健康計劃”，這是一種關注家庭和社區的農村初級衛生保健制度。“家庭健康計劃”所需資金來自聯邦和各州的專項資金支持。截止到2002年底，該項計劃已覆蓋巴西50%以上的農村人口。“家庭健康計劃”實施后，巴西農民在醫療服務方面的可及性明顯提高，幾乎達到90%以上（Wagstaff A·， van Doorslaer E， van der Burg H·， etc. 2003）。加拿大聯邦政府通過立法規定了國家醫療保障的基本原則：一是覆蓋全體國民；二是免費原則，參保個人享受醫療服務毋須付費，由醫療保障機構負責支付醫療費用；三是公共管理原則，由地方性的非贏利性醫療保障機構負責管理醫療保險事務；四是方便就醫原則，參保人因搬遷或旅游可在加拿大境內的任何地方就醫（鐘起萬、陳新，2007）。

六、結論及評述

以上文獻綜述從新型農村合作醫療的幾個研究熱點進行了簡單的剖析，研究成果為進一步探討新農合制度建設拓寬了研究視野，對改進新農合工作有重要的研究意義。但上述文獻中仍有不足之處，一些研究成果重視農民參合率對新農合制度效果的評價作用，但對客觀反映農民受益水平的基金平均補償比、農民參合的實際可補償比例等缺乏深入的定量分析。雖然也有文獻注意到農民參合意愿對推進新農合制度建設的重要性，但就農民參合意愿進行實際調查、深入進行參合意愿影響因素實證研究的成果并不多，從管理效率視角和農民對新農合滿意度視角對新農合制度進行定量與定性綜合評價的研究成果則更為鮮見。有必要進一步深入研究推進新農合制度建設，分析現實中存在的突出問題、針對我國國情提出操作性強的相關對策建議，對于建立和完善農村基本醫療衛生制度、保證廣大農民“病有所醫”、緩解農民“看病貴”問題，全面落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會、建設社會主義新農村，都將具有十分重要的理論價值和深遠的現實意義。

參考文獻：

[1]封進，余央央.中國農村的收入差距與健康[J].經濟研究，2007，（1）

[2]趙忠.我國農村人口的健康狀況及影響因素[J].管理世界，2006，（3）

[3]劉華，何軍.中國農村醫療保障體系的經濟學分析[J].農業經濟問題.2006，（4）

[4]胡聯.論我國新型農村合作醫療可持續發展中的政府作用[J].特區經濟，2007

[5]王瑤平，李信.中國農村醫療保險的經濟學視點———醫療服務理想與現實的碰撞[J].農業經濟問題，2004，（3）

[6]農業部農業經濟研究中心課題組.新型農村合作醫療和特困人口醫療救助相結合的制度建設[J].中國人口科學，2007，（2）

[7]田慶豐，李小芳，李中琳.新型農村合作醫療的受益公平性研究[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2006，（8）

[8]別海濤，孫暉.政策的穩定連續對農民參加合作醫療的影響[J].中國軟科學，2006，（10）

[9]林閩鋼.我國農村合作醫療制度治理結構的轉型[J].農業經濟問題，2006，（5）

[10]孫長青，張智民，王耀平，田慶豐.新型農村合作醫療試點縣農民對合作醫療的認知度[J].現代預防醫學，2007，（21）

[11]陳秀媚.新型農村合作醫療認知滿意度調查[J].南方醫學教育，2008，（1）

[12]袁兆康，方麗霖，周小軍等.農民對新型農村合作醫療認知的追蹤調查[J].中國農村衛生事業管理，2006，（10）

[13]A li Asgary， Ken Willis， Ali Akbar， Taghvae，i Mojtaba Rafeian. Estimating rural households’ willingness to pay for health insurance [J] . The European Journal of Health Economics，.2004，（5）.

[14]楊艷，楊文選.新型農村合作醫療農民參與意愿的影響因素分析[J].農業經濟問題，2007，（8）

[15]周利平，徐玲，吳明.農民自愿參加新型合作醫療的影響因素分析[J].中國衛生統計，2007，（5）

[16]許夢博，許罕多.新型農村合作醫療制度資金籌集模式研究[J].當代經濟研究，2007，（10）

[17]侯天慧，譚克儉.新型農村合作醫療籌資與補償機制的經濟學分析[J].經濟問題，2007，（7）

[18] Li H.， Zhu Y. Income， Income Inequality， and Health： Evidence from China [R]. Department of Economics， The Chinese University of Hong Kong presented at the Conference“Inequality and Poverty in China” Organized by World Institute For Development Economic Research and Institute of Population and Labor Economics， CASS， Beijing， 2004，（4）

[19]朱玲.農村醫療救助項目的效果[J].衛生經濟研究，2006，（8）.

[20]馮曉.新型農村合作醫療績效評價研究[J].經濟管理，2007，（16）

[21]Liu X. Mills. A Financing Reforms of Public Health Services in China： Lessons for other Nations [J]. Social Science and Medicine， 2002，（54）

[22]余央央，封進.收入差距與健康關系的研究綜述[J].經濟學動態，2006，（7）

[23]Wagstaff A.， van Doorslaer E. van der Burg H.，etc. Equity in the Finance of Health Care： Some Further International Comparisons [J]. Journal of Health Economics， 2003，（18）

[24]鐘起萬，陳新.國外農村醫療保障對我國新型農村合作醫療的啟示[J].安徽農業科學，2007，（30）