拔牙矯治的臨床治療分析

[摘要]目的：分析拔牙矯治在臨床治療中的應用情況，了解拔牙位置與錯牙合畸形類型的關系。方法：隨機抽取臨床病例312例，所有病例均為恒牙期錯牙合畸形，用固定矯治器矯治，把每個病例的各項資料輸入計算機，進行統計分析。結果：Ⅱ類錯牙合拔牙矯治比率最高。隨著擁擠度、上前牙突度的增加，拔牙的百分比也加大。結論：牙齒擁擠度越大，上前牙越突，拔牙率越高，越傾向于拔除第一前磨牙。

[關鍵詞]拔牙；正畸

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）12-1323-03

正畸臨床中，多數病例圍繞著是否拔牙而進行的，拔牙設計是否正確直接影響療效和療程。拔牙位置的選擇至關重要，具體選擇哪種拔牙模式，與患者的錯牙合畸形類型關系密切。因此有必要對當前臨床矯治病例的拔牙矯治情況進行調查，并對與拔牙有關的若干因素進行分析，對指導臨床尋求最佳的拔牙矯治適應證及最佳拔牙矯治方案具有重要的意義。本研究的目的就是探討正畸治療中是否拔牙及拔牙位置的選擇與錯牙合畸形類型的關系。

1 材料和方法

1.1臨床資料：從中國醫科大學口腔醫學院正畸科2000年1月～2005年9月門診復診的病例中隨機抽取臨床312例（男106例，女206例），年齡10～31歲，平均14.8歲。所有的病例均為恒牙期錯牙合畸形，用固定矯治器矯治。

1.2分析內容：①計算312例臨床病例的總體拔牙率；②計算安氏Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類錯牙合的拔牙率；③分別統計每個患者的上頜牙弓與下頜牙弓的擁擠度，按照牙弓數計算沒有擁擠、 Ⅰ度擁擠、Ⅱ度擁擠、Ⅲ度擁擠的拔牙率；④計算U1-AP≤6mm、6Binary Logistic回歸，分析擁擠度、前牙突度、磨牙關系對判斷是拔除14、24/35、45還是拔除15、25/34、44是否有統計學意義。

1.3數據處理：把每個病例的各項資料輸入計算機，使用SPSS10.0軟件，進行Binary Logistic回歸分析。

2 結果

2.1正畸拔牙率：在312例矯治病例中，199例采用拔牙設計，占63.78%。

2.2安氏各類錯牙合的拔牙率：安氏Ⅱ類錯牙合73.79%采用拔牙，拔牙矯治比率最高，Ⅲ類錯牙合拔牙比率最低，為57.14%。Ⅰ類錯牙合拔牙率是60%，與樣本總體拔牙率最為接近（見表1）。

2.3不同擁擠度牙弓拔牙率：在沒有擁擠的牙弓中，35.15%涉及拔牙矯治。Ⅰ度擁擠約有一半采用拔牙治療，拔牙率為50.93%；Ⅱ度擁擠拔牙比率是83.10%；Ⅲ度擁擠拔牙比率最高，為95.83%（見表2）。

2.4上前牙突度不同的拔牙率：上前牙突度≤6mm時，拔牙比率最低，為39.62%。隨著上前牙突度的增加，拔牙的比率也明顯的增加。當上前牙突度>9mm時，拔牙矯治比率最高，為87.03%（見表3）。

2.5未拔牙與拔除14、24/34、44的影響因素分析：使用Binary Logistic回歸，將擁擠度、前牙突度、磨牙關系用向前引入法進行篩選，篩選后擁擠度、前牙突度成為入選變量（P<0.001），這表明擁擠度、前牙突度對判斷是不拔牙還是拔除14、24/34、44有統計學意義，擁擠度、前牙突度越大，拔除14、24/34、44的可能性越大（見表4）。其回歸方程為：

2.7拔除14 24/35 45與拔除15、25/34、44的影響因素分析：經自變量篩選后，磨牙關系成為入選變量，但標準誤較大為83.202（P>0.05），表明磨牙關系對判斷是拔除14、24/35、45還是拔除15、25/34、44沒有統計學意義（見表6）。

3 討論

3.1正畸拔牙率：我科的正畸病例拔牙率為63.78%，與謝以岳[1]報道的拔牙率63.7%接近。美國William醫生[2]對北卡羅林那州大學的正畸診所的正畸拔牙率做了系統的回顧，得出1953年總拔牙率為3O%，1968年達到頂峰，為76%，然后拔牙率逐漸下降，到1993年為28%。拔牙治療的臨床應用取決于矯治理論，矯治技術，矯治后的穩定性，美學觀念的改變，顳頜關節的改變[3]，此外還有矯治設計思想，種族差異，錯牙合畸形的機制，醫生的設計傾向，患者的接受程度等，同時與正畸治療工作開展的普遍性以及社會對正畸的認識程度等因素密不可分。

3.2拔牙率與磨牙關系：本研究中安氏Ⅱ類錯牙合的拔牙率最高，為73.79%，與謝以岳[1]報道的拔牙率73.6%接近。因為此類患者常是深覆牙合、深覆蓋，需要整平Spee曲線，回收上前牙，同時要矯正遠中磨牙關系和可能合并存在的牙列擁擠，故常需進行較大范圍的牙齒移動，要求牙弓有較多間隙以便利用，故拔牙設計比較多。Ⅲ類錯牙合的患者上牙弓比較短，上前牙常偏腭側，下前牙常存在代償性舌傾，因此為了保持上牙弓長度，避免加重下前牙的舌傾，保證矯治后的穩定性，常采取不拔牙的矯治，嚴重的骨性Ⅲ類錯牙合常是正頜外科手術矯正的適應證，矯治前拔牙更少。

3.3拔牙率與擁擠度：因為每個患者的上下牙弓擁擠度不一定相同，所以本研究按照牙弓計算各種擁擠度牙弓的拔牙率。其中Ⅰ度擁擠50.93%采用拔牙矯治，Ⅰ度擁擠所需間隙不大，臨床上可通過推磨牙向遠中、切牙唇向移動，上頜前方牽引及功能矯治器，牙弓寬度擴展起到擴大牙弓，提供間隙的作用。個別患者還可通過鄰面去釉提供間隙[4]。如果Ⅰ度擁擠還伴有其他需要間隙的情況，例如上前牙前突、磨牙關系和上下前牙中線的調整、整平牙弓，上述方法無法提供足夠的間隙時，則需要采用拔牙矯正。Ⅲ度擁擠所需間隙較大，絕大部分均需通過拔牙來提供間隙。對牙齒嚴重擁擠等錯牙合畸形采用拔牙矯治可維持牙弓頜骨和肌肉之間的生理平衡，達到穩定的治療效果[5]。個別患者如Ⅲ類錯牙合伴上牙弓狹窄可通過擴大上牙弓來解除擁擠，無需拔牙。

3.4拔牙率與前牙突度：隨著人們對美觀要求的提高，正畸治療對側貌的影響已逐漸為正畸界及患者重視。宋衛華等[6]研究青少年雙頜前突患者拔牙矯治前后軟組織側貌的變化，得出的結論是拔牙矯治后患者軟組織側貌有明顯改變，容貌外觀得以改善。侯志明，代昕等[7]研究認為，U1-AP距是與面部側貌美觀相關性最強的硬組織指標。U1-AP的正常值是6mm，從表4可以看出，當U1-AP≤6mm時，39.62%采用拔牙治療。隨著上前牙突度的增加，拔牙率也在明顯的增加。當U1-AP>9mm時，多達87.03%采用拔牙治療。前牙突度越大，回收距離越大，所需的間隙越大，因此常選擇拔牙矯治來提供間隙，達到改善面形的目的。

影響拔牙的主要因素是擁擠度和前牙突度。本研究結果顯示：拔除14、24/34、44患者的擁擠度和前牙突度都明顯大于不拔牙患者。拔除14、24/34、44和拔除15、25/35、45患者的回歸統計結果揭示：選擇拔除14、24/34、44還是拔除15、25/35、45主要依據的是前牙突度，與擁擠度、磨牙關系的相關程度不大。Ong HB[8]在研究中發現，拔除第一前磨牙，前牙回收多于拔除第二前磨牙，這與本研究結果相符。由前兩項結果可以看出：在是否拔牙以及拔牙模式的選擇上，都要考慮前牙突度。這種現象給了我們提示：在矯治設計中，前牙突度的重要性甚至高于擁擠度。分析原因可能是隨著人們對面形美觀要求的提高，正畸治療更側重于使上前牙突度達到正常，保持側貌的美觀。拔除14、24/35、45與拔除15、25/34、44的回歸統計結果顯示，磨牙關系對判斷是拔除14、24/35、45還是拔除15、25/34、44沒有統計學意義。分析原因可能是由于樣本量小，誤差大。綜上所述，牙齒擁擠度越大，上前牙越突，拔牙率越高，越傾向于拔除第一前磨牙。

[參考文獻]

[1]謝以岳，屠嫩斐，田燕.拔牙矯治在正畸臨床的應用分析[J].口腔正畸學雜志，1996，3（1）：6-8.

[2]Proffit WR.Forty-year review of extraction frequencices at a university orthodontic clinic[J].Angle Orthod，1994，64（6）：407-414.

[3]肖林喜，段銀珠，王曉云.正畸拔牙率的回顧[J].口腔正畸學雜志，2003，10（3）：146-147.

[4]傅民魁.口腔正畸專科教程[M].北京：人民衛生出版社，2010：359-366.

[5]Ahn JG， Schneider BJ.Cephalometric appraisal of post-treatment vertical changes in adult orthodontic patients[J].Am J Orthod Dentofac Orthop， 2000， 118（4）： 378-384.

[6]宋衛華，李東，段銀鐘，等.青少年雙頜前突患者拔牙矯治前后面部軟組織的變化[J].第四軍醫大學學報，2004，25（3）：255-257.

[7]侯志明，代昕，伊哲，等.面部軟組織側貌美觀程度與頭影測量硬組織指標的關系初探[J].中國醫科大學學報，2006，35（1）：50-51，57.

[8]Ong HB， Woods MG. An occlusal and cephalometric analysis of maxillary first and second premolar extraction effects[J]. Angle Orthod，2001，71（2）：90-102.

[收稿日期]2013-02-19 [修回日期]2013-03-25

編輯/何志斌