創(chuàng)傷早期應(yīng)用冷敷輔助治療的研究進(jìn)展

創(chuàng)傷是指因物理因子引起機(jī)體組織細(xì)胞變化的作用過(guò)程和機(jī)體對(duì)損傷因子的適應(yīng)性反應(yīng)，包括手術(shù)損傷[1]。可分為開放性創(chuàng)傷（擦傷、撕裂傷、切傷和砍傷、刺傷）和閉合性創(chuàng)傷（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷）[2]。創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會(huì)的一種重要的疾病，除了相關(guān)病因、修復(fù)等對(duì)癥治療的發(fā)展外，冷敷作為一種重要的輔助治療，被國(guó)內(nèi)外很多相關(guān)專業(yè)科室的醫(yī)務(wù)人員使用，并且通過(guò)實(shí)踐以及相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均說(shuō)明冷敷不失為一種減輕創(chuàng)傷局部腫脹、疼痛，縮短局部病程的輔助治療方法。它用比人體溫度低的物理因子（冷水、冰、蒸發(fā)冷凍劑等）刺激機(jī)體而達(dá)到降溫、止痛、止血、減輕炎性水腫及滲出，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)和傷口的早期愈合[3]。

1 創(chuàng)傷引起局部組織的病理生理變化

人體受傷后，會(huì)有不同程度的毛細(xì)血管和（或）血管斷裂出血。開始局部出現(xiàn)小血管的收縮，很快轉(zhuǎn)入擴(kuò)張，毛細(xì)血管壁通透性增高，血漿和血細(xì)胞滲出到間質(zhì)內(nèi)，致使局部組織表現(xiàn)為腫脹。在致傷因子的刺激下，傷后數(shù)小時(shí)就會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，臨床上，創(chuàng)傷性炎癥與普通炎癥一樣表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛。紅、腫、熱主要是因?yàn)榉蚀蠹?xì)胞細(xì)胞釋放組織胺，使微血管擴(kuò)張和通透性增高，形成充血和滲出所致，另外可能合并有微血管和（或）血管的斷裂出血所致；疼痛是因?yàn)榻M織內(nèi)壓增高，以及外科操作、創(chuàng)傷引起組織損傷導(dǎo)致局部致痛物質(zhì)如前列腺素、組胺、緩激肽等的釋放作用于疼痛感受器所致。這些征象大多在傷后48～72h達(dá)到最高峰[1]。

2 冷敷的治療作用機(jī)制

2.1減緩組織細(xì)胞代謝：冷敷刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，增加血液粘性，減少出血和局部血液循環(huán)量，降低酶活性[4]，從而減緩組織細(xì)胞代謝速度，減少氧耗量和自由基的形成，降低組織細(xì)胞受到二次損傷的程度[5]。

2.2減輕炎癥反應(yīng)：冷敷降低組織胺、白細(xì)胞等介素炎癥因子的釋放，使血管通透性增加受到抑制，從而減少血漿滲出，延遲炎癥反應(yīng)進(jìn)程，降低炎癥反應(yīng)速度和程度，抑制組織液和淋巴液的生成，減輕充血和水腫的程度。

2.3減輕疼痛：冷敷降低或抑制神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)速度、減少神經(jīng)電位活動(dòng)，降低肌梭活性、減輕肌肉痙攣[5]，提高疼痛閾值，相對(duì)降低疼痛程度。

2.4血流灌注的變化：有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，冷療應(yīng)用5min后血流灌注開始降低，20min后軟組織血流灌注減少26%，骨血流灌注減少19%，對(duì)于受傷組織具有控制炎癥反應(yīng)及腫脹的效果[6]。

3 冷敷的臨床應(yīng)用

3.1手術(shù)后的應(yīng)用：骨科—全膝關(guān)節(jié)置換以及膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，采用冰袋對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行冷敷，可以減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血、腫脹、疼痛，提高肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度；四肢骨折術(shù)后早期冷敷能有效地減輕腫脹、疼痛，減低患者對(duì)鎮(zhèn)痛劑的依賴，促進(jìn)傷口愈合，縮短住院時(shí)間[7]。普外科—甲狀腺切除術(shù)后使用冷敷輔助治療在減輕術(shù)后疼痛、腫脹，提高患者滿意度 方面取得了滿意的效果[8]。痔瘺手術(shù)因局部解剖特點(diǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)疼痛、墜脹等不適，使用冷敷可以麻痹痛覺(jué)神經(jīng)感受器，使神經(jīng)末梢敏感性降低，減輕疼痛，冷刺激使毛細(xì)血管收縮，血流減少，減輕局部的充血、水腫，冷刺激可以抑制細(xì)菌的活動(dòng)，降低細(xì)菌細(xì)胞的代謝，從而可以抑制炎癥的擴(kuò)散，痔瘺術(shù)后采用冷敷輔助治療對(duì)于預(yù)防和減輕術(shù)后疼痛，減少出血和水腫具有滿意的效果[9]。婦產(chǎn)科—自然分娩會(huì)陰側(cè)切術(shù)后使用會(huì)陰冷敷墊減輕產(chǎn)婦會(huì)陰切口的疼痛、水腫，防止疼痛性產(chǎn)后暈厥，產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生，取得了良好的效果[10]。頜面外科—頸部包塊切除術(shù)、上頜骨切除術(shù)、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、上頜竇根治術(shù)、腮腺包快切除術(shù)、頜下腺切除術(shù)、頰部包塊切除術(shù)、下頜骨骨折切開復(fù)位術(shù)、隆鼻術(shù)、重瞼術(shù)、阻生齒拔除術(shù)術(shù)后應(yīng)用冷敷輔助治療對(duì)于止血、止痛，減輕炎性水腫及滲出，促進(jìn)傷口早期愈合具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。耳鼻喉科—鼻部、扁桃體等手術(shù)應(yīng)用冷敷輔助治療可明顯減少腫脹和出血。

3.2閉合性創(chuàng)傷中的應(yīng)用：閉合性四肢骨折、脫位、軟組織損傷的患者，入院后根據(jù)不同部位即時(shí)給予附加冷敷的治療，具有明顯止血、止痛，消炎、消腫的效果，減少了急性創(chuàng)傷早期的并發(fā)癥，減輕了全身的應(yīng)激反應(yīng)，有利于病情的早日康復(fù)[12]。

3.3其他方面的應(yīng)用：靜脈輸液過(guò)程中液體外滲是常見(jiàn)的并發(fā)癥，常導(dǎo)致局部皮膚紅腫、灼痛，甚至形成皮膚潰瘍等不良后果，冷敷局部可明顯減輕局部皮膚的紅腫及灼痛[13]。冷敷作為面部激素依賴性皮炎的輔助治療，可以明顯地縮短反跳現(xiàn)象的持續(xù)時(shí)間，更快地減輕患者的痛苦[14]。圧瘡是臥床患者的常見(jiàn)問(wèn)題，通過(guò)冷敷，使局部溫度迅速降低，從而降低了組織的代謝，減少了組織的需氧量，同時(shí)利用水的波動(dòng)感分散局部的壓力，改善局部的血液循環(huán)，達(dá)到治療壓瘡的目的[12]。

4 冷敷材料和方法的種類

4.1 0.9%氯化鈉冰袋：輸液用0.9%鹽水冰凍后制成，臨床上較常用，效果肯定，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。缺點(diǎn)是冰塊硬度高，與身體表面局部組織接觸面積小，難以固定，維持時(shí)間短[15]，需要頻繁更換，另外冰袋外層遇空氣凝結(jié)成水，容易污染傷口。

4.2 10%氯化鈉冰袋：根據(jù)溶劑在其溶質(zhì)的濃度增加時(shí)，溶液沸點(diǎn)上升，冰點(diǎn)下降這一原理制成。經(jīng)實(shí)驗(yàn)，10%鹽水在-18℃冰箱內(nèi)置12h后，溫度-18℃，呈冰霜狀，放在室溫18℃～24℃持續(xù)3h仍為-4℃，低溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，在溶化過(guò)程中其形態(tài)為霜水混合物，冰袋松軟與體表接觸充分，易于固定，患者感到舒適，低溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[16]。

4.3 8%乙醇生理鹽水冰袋：按照將95%的酒精10ml加入100ml生理鹽水的比例配制而成，再放入冰箱-7℃（院內(nèi)使用冰箱冰凍最低溫度為-7℃）12h后，冰袋溫度為-7℃，呈雪融狀。低溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，冰袋松軟與體表接觸充分，易于固定，患者感到舒適[17]。

4.4 自冷式冰袋：自冷式冰袋由加水結(jié)晶碳酸鈉和硝酸銨兩種原料裝于中間隔斷的密閉袋組成，拔除橫夾將兩種原料混合，可在5min內(nèi)達(dá)到-4℃，40min內(nèi)≤0℃，100min內(nèi)≤10℃。運(yùn)用能量轉(zhuǎn)移冷卻機(jī)制和冷熱傳導(dǎo)的原理，達(dá)到降溫、止血、消腫、止痛等目的。自冷式冰袋為一次性使用，避免了醫(yī)院內(nèi)交叉感染，袋體松軟與體表接觸充分，易于固定[18]。

4.5 10%芒硝冰袋：10g芒硝加入10ml清水中制成，再將其放入-18℃冰箱內(nèi)置12h后，溫度-18℃，呈冰霜狀，松軟可塑性。在18℃～24℃持續(xù)3h仍為-5℃，低溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。另外芒硝主要成份為硫酸鈉，溶于水，溶液呈中性，冷敷時(shí)芒硝邊吸熱邊溶于水。中醫(yī)認(rèn)為芒硝具有清熱解毒，消腫散瘀的功效[19]。

4.6中藥冰袋：包括中藥合劑（如金黃散有大黃、玄明粉、細(xì)辛、冰片等組成）經(jīng)過(guò)酒精浸泡或者清水煎煮后制成液體狀，冷卻后，制成紗布敷料，納入密封器皿封存?zhèn)溆谩Ｖ兴幚浞髣┚哂斜阌跀y帶，使用方便，療效良好等特點(diǎn)[20]。

4.7循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)：結(jié)合了冷療與局部加壓的雙重作用，其原理是將冰水混合物通過(guò)泵循環(huán)的方式，維持冰囊內(nèi)水溫6～8h保持在10℃左右，同時(shí)在局部產(chǎn)生物理壓迫作用。加壓冷療48h，由于出血、滲出的狀況和趨勢(shì)已經(jīng)控制，故而停止冷療，而延長(zhǎng)冷療加壓時(shí)間會(huì)造成軟組織、肌肉僵硬，不利于患者功能鍛煉，另外，繼續(xù)加壓冷療會(huì)降低靜脈血流速度，甚至有引發(fā)深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

4.8自制加壓冷敷帶：利用廢棄的血壓計(jì)袖帶制作而成。保留血壓計(jì)袖帶的氣囊和自動(dòng)黏貼帶部分，在氣囊的兩側(cè)以加寬彈力帶縫合連接黏貼帶，將氣囊處剪開放置冰袋[22]。

5 冷敷治療的時(shí)間

5.1間斷性冷敷：短時(shí)間冷敷（用冰塊冷敷15min）與不經(jīng)過(guò)冷敷的治療相比，其療效相近，與經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的冷敷相比（冰袋持續(xù)冷敷6h），后者療效明顯提高[23]。短時(shí)間冷敷能使小血管痙攣，局部破裂的小血管內(nèi)血栓形成，從而減少局部出血，但不能有效減少局部炎癥反應(yīng)的滲出。冷敷結(jié)束后，周圍溫度較高的組織會(huì)迅速向冷敷部位的淺層傳遞熱量，使之溫度上升，而且通過(guò)神經(jīng)反射作用，收縮的淺部組織血管迅速轉(zhuǎn)為舒張狀態(tài)，捕獵的小血管可能出現(xiàn)二次出血，導(dǎo)致局部組織充血、出血、疼痛加重[24]。

5.2持續(xù)性冷敷：通過(guò)24h的治療，持續(xù)性冷敷療法可減輕33%的水腫，而間歇性冷敷療法只能減輕17%的水腫。通過(guò)4天的冷敷輔助治療，持續(xù)性冷敷可減輕70%的水腫，而間歇性冷敷只能減輕45%的水腫[25]。較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)冷敷既可有效延長(zhǎng)小血管痙攣時(shí)間，減少局部出血，又明顯減少局部炎癥滲出量，有利于局部腫脹的減輕，緩解因腫脹而引起和加重疼痛，傷后給予持續(xù)冷敷，效果優(yōu)于間斷冷敷，可更有效地減輕術(shù)后疼痛和腫脹感[24]。

綜上，冷敷輔助療法不失為一種在創(chuàng)傷早期行之有效的輔助治療方法。

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[收稿日期]2013-05-14 [修回日期]2013-06-18

編輯/李陽(yáng)利