作為年齡衰老的一個進程標志，眉和眼部會有特征性的變化，皺紋及深的橫線紋會在額部出現，眉的位置會下降，上瞼出現多余皮膚而下瞼出現袋狀形態。30多歲的時候，隨著時間推移，更明顯的改變是會出現致疲勞和生氣的外觀，衰老的上下瞼還會影響視力和出現流淚的癥狀，對于這樣的患者，額部提升不僅是改變容貌，更是對功能的恢復。由于額部與占據面部下2/3面頰部毗連，對于面部整體年輕化來說，同時行額部提升術可以避免整個面部的不和諧[1]。關于額部提升術的術式，國內外專家學者進行了各種探索和實踐。本文從額部提升術的術式進行綜述，額部提升術各術式的差別主要體現在切口外置的選擇及手術入路、剝離層次、提升術后皮瓣固定的方式、肌肉處理方式上的差別，現做綜述如下。

1 額中部切口除皺術

2009年，Huijing報道了對于年紀大的男性禿發患者，眉毛下垂嚴重且皺眉明顯的患者實施額中部切口的提升術。作者通過手術前后的圖片分析進行效果觀察，手術方法是在額中部皺紋明顯處沿皺紋作橫向切口，標記擬切除組織量，眉外側平面切除量20～25mm，眉間上方切除寬度10～20mm。設計切口線遵循在皺眉時位于皺紋處。切開后去除皮膚及較薄的皮下組織，避免損傷皮膚下面的神經。根據需要，可以去除有限的皺眉肌，可吸收線逐層縫合皮膚。行此手術的大多數患者是想解決功能問題，少數解決功能及外觀。術后效果明顯尤其眉毛位置改變明顯，隨訪3個月、 6個月、3年，效果仍明顯持久，適于額頭明顯下垂者，皺紋明顯者[2]。

2 額部發際線切口除皺術

2008年，Niamtu 介紹了皮下脂肪層剝離的額部及眉部提升術，具體做法是將5ml利多卡因加入1：100000腎上腺素麻藥，沿發際線注射于皮下層，同時將腫脹液注射于顳部外側、眶上及鼻根部。距離額部發際線內4～5mm作與額部平面呈10°～20°斜后前下方的切口，平行于發際線進行皮下銳性剝離，切除多余皮膚1.5～2cm，剝離必須保證在皮下層平面，術中可以看到較薄的額肌，在女性患者中甚至是透明的。剝離順延至眉尾，如果患者有明顯眉下垂，可以向外擴大。剝離距眉上緣2cm時，插入牽開器，使剝離在直視下操作，此時鈍性剝離，使在輕度牽引眉時可以使眉輕松向上提升。該術式可以在不升高發際線的情況下，使額部提升。該術式效果穩定，患者效果滿意。沒有患者抱怨瘢痕，永久性麻木，或被迫改變發型等情況。較內窺鏡及其他術式相比，此術式在直視下操作，不需特殊設備，不升高發際線，對于額部提升效果更明顯。切口的設計可以使毛發從切口瘢痕處再次生長，使切口隱蔽[3]。

3 冠狀切口提升術

2008年，Flowers等報道了冠狀切口額部提升術術式。適應證是患者的手術目的不是矯正眼周的袋狀老化畸形及90%以上的患者曾做過眼周整形手術，首要目的是想提升眉部及額部。切口在發際內，對于男性患者及額部兩側禿發患者，切口需繞過禿發區，在顳部垂直下降，終止于耳朵上極連線后2cm處，避免在耳朵上極，致使瘢痕明顯。剝離層次在骨膜上層，這樣可以對皺眉肌、降眉肌的處理變得更容易和簡單。這種術式可以使眉毛外側達到一個滿意的高度。眉毛的提升是設計2cm寬的骨膜皮瓣，可以使眉毛得到有效提升，尤其是在兩側眉毛的位置不對稱時更容易調整兩側的對稱性。頭皮的切除作者推薦以顳部及頂骨交界處做最大量的切除，額部中間的頭皮要較少的切除。作者強烈推薦顳部的頭皮瓣可以錨著在顳頂部的骨隧道內，使效果更持久[4]。

4 內窺鏡提升術

20世紀90年代微創得到了關注，鈦鉀磷酸鹽激光研制出來使得內窺鏡應用有了可能[5]。2006年，Stuzin等[6]探討了內窺鏡的應用經驗，指出提升機制是對組織充分松解，合適的提升方向及安全的固定來保持長期效果。有必要在眉的外側1/3行骨膜下剝離，使眉呈拱形。作者應用安多泰進行皮瓣的固定，取得了滿意效果。關于兩側眉不對稱的處理，作者的意見是在眉低的一側較對側作充分的剝離。內窺鏡下眉固定的方法有采用尼龍編制線固定方法[7]，bevel-and- slide的固定方法[8]，McKinney等[9]提出的一種眉部精確的固定方法等。2006年，Perkins等報道了高發髻患者的額部發際線切口的內窺鏡提升術。額部發際線切口長度約4cm，位于額中部不規則的發際線處，切口兩側顳部發際線內2cm各做一個長3～4cm矢狀附加切口，將15U A型肉毒毒素注射于皺眉肌及降眉肌處。外側兩個切口及額部切口切開深度至帽狀腱膜層，在帽狀腱膜下剝離，剝離范圍為額部正中切口后上5cm頭皮，縫合時可以防止頭皮向前移動，避免提高發際線。顳部在顳淺筋膜和顳深筋膜之間分離，剝離在外眥及顴骨上方時，注意勿損傷面神經的額支。電刀切除皺眉肌及降眉肌，用電刀對骨膜及額肌進行破壞，降低額肌收縮力。切除切口前方多余皮膚，通過額部切口剝離至眶上緣，采用骨隧道方式對皮瓣進行固定，3-0和4-0聚酯線逐層縫合皮下組織、皮膚[10]。2010年，Punthakee等報道了內窺鏡的額眉部提升術，指出了KELLE的四個法則。四個剝離層次：顳淺筋膜層、未命名筋膜層、顳深筋膜層、骨膜下層。四個粘連部位的松解：眶外側筋膜區、額部聯合腱膜區、眉部弓狀緣區及相關骨膜、皺眉肌、降眉肌輪匝肌、降眉間肌區。剝離的四個危險區：顳靜脈和顳神經區域、顳靜脈距眉外緣0.5cm區域、距眉上緣2cm眶上神經區域、眶上神經的深支區。四個常規固定方法：螺絲固定法、安多泰固定法、骨隧道固定法、顳頂筋膜的縫合固定法。四個常規切口：額部中間線切口、中線旁切口、額兩側切口、顳部兩側切口[11]。2007年，Chowdhury等總結了安多泰的應用經驗，它作為一種可吸收生物材料用于額眉部提升術的固定，作者總結了31例經驗。眉部平均提升高度2.8mm，4～12個月回訪沒有復發。應用所面臨的問題是裝置在15個月內可觸及不柔軟性、手術帶來的麻木感，這些癥狀數月后緩解。其他問題還包括可見的腫塊感、裝置位置的移動、發際線的升高，優點是易于操作。手術效果證實安多泰是安全有效的固定方式[12]。但是Pascali等[13]報道了安多泰不能良好矯正外側眉下垂及顳部松弛，可應用帶狀安多泰以取得長期手術效果。Graf等[14]報道了內窺鏡輔助眉提升術并對比安多泰固定技術與傳統的皮膚固定術。術后12個月時，安多泰的效果較好，尤其眉中外1/3處維持較高位置。安多泰克服了單點固定的不足，使提升效果更穩固。該手術可在全麻結合局麻下進行，術前標定眉位置，術后6、12個月再次測定位置。通過隨訪，雖然術后兩組的眉位置均有下降，但差異是明顯的，安多泰優于單點固定法。為了使眉外側達到持久的提升，作者建議作顳部入路的懸吊。2000年前后隨著內窺鏡應用的降溫，人們又開始研究較以前冠狀切口小的術式，使之在解剖學上清晰，美學上自然[15]。Perkins 等[16]報道了采用額部正中發跡緣切口的內窺鏡額部提升術，取得了滿意的效果。對眉間皮膚下垂，額部皺紋、眉間紋及改善發跡線都有幫助。

5 激光除皺術

1998年，Rosenberg報道了額部骨膜下內窺鏡激光除皺術。術中應用內窺鏡配合二氧化碳激光除皺，手術不需皮膚切除及固定。二氧化碳激光可以刺激膠原再生，較其他術式相比，有其他術式不可比擬的優點[17]。不可否認，長切口的冠狀提升術效果較好，但其存在切口較長不易于被患者接收、如：術中不注意對毛囊的保護會產生禿發、額頭麻木感、額部發際線的提高等缺點[6]，限制了其應用，小切口的提升術雖然并發癥少，但遠期效果的持久性仍值得繼續關注。綜合兩者的利弊，新的額部提升技術需要更深入的研究，尤其新的皮瓣固定技術需要更進一步探討。導致皮膚衰老的有遺傳和非遺傳因素，遺傳因素由基因控制，非遺傳因素可由日光照射、吸煙、飲酒、營養不良導致，使皮膚出現皺紋、色素沉著及色素脫失、彈性下降[18]。所以整形醫生對患者術后的皮膚抗老化教育也是長久的維持手術效果的關鍵一環。

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[收稿日期]2013-05-14 [修回日期]2013-06-15

編輯/李陽利