暴露療法對創傷后應激障礙（PTSD）的治療

摘 要 在危機干預領域中，遭受危機的當事人往往在一定時期內，有明顯的異于正常生活狀態下的情緒、認知、行為以及生理等反應。本案例中的當時人在遭受搶劫后，緊張焦慮伴隨著一定的強迫傾向，生活和工作受到了相當的影響，在一定程度上喪失了社會角色功能。當事人通過幾次的暴露療法的治療，在各個方面上得到了較好的改善，恢復了社會角色功能。通過這個案例，也進一步說明了暴露療法在對創傷后應激障礙（PTSD）有較強的治療效果。

關鍵詞 危機 危機干預 暴露療法 創傷后應激障礙（PTSD）

中圖分類號：R749.5 文獻標識碼：A

1 相關概念的界定

1.1 危機

指當事人在面對危機事件時，原有自身的應對方式方法或者說能量無法解決，而引起當事人情緒上的困擾、認知上的偏差甚至軀體、行為和社會功能的降低、紊亂等。危機一般分為發展危機和情境危機。我們通常所說的危機事件，主要是指情境危機。如性侵、車禍、自然災害、自殺或親人意外死亡等等。

1.2 創傷后應激障礙（PTSD）

創傷后應激障礙是指在遭遇危機事件后，當事人在心理急劇變化，情緒情感劇烈波動并產生種種的不良應激狀況，如恐懼、悲哀、焦慮、抑郁、反復噩夢，行為的回避和退縮等。一般來說它持續的時間較長，一般為一個月左右并且比較容易轉化為其他心理疾患，如抑郁癥、焦慮癥等。

1.3 暴露療法

暴露療法一般是指讓來訪者暴露在各種不同的刺激性情境之中，使之逐漸耐受并能適應的一類治療方法。一類是快速暴露法，又稱滿灌療法；另一類是緩慢暴露法，即系統脫敏法。根據具體的暴露情境，我們又可以將暴露分為實體暴露和想象暴露。

2 案例介紹

本案當事人陳老師，女，已婚，年齡36歲，是一所中學教師。根據自述，大約在來訪前兩個星期的一天晚上，其晚自習結束回家路上時，遭遇了搶劫。當時搶劫者從側后方沖過來，奪去其身上的挎包，她下意識的拽了一下反而把自己給摔倒了，一下子也懵了，幾秒后反應過來喊搶劫，搶劫者已得手逃跑了。當時除了輕微外傷外沒有其他明顯的身體傷害，丟的物品也不算貴重，一個手機，一串鑰匙及少量現金和雜物。事后第二天也去派出所報警，但是至今沒有下文。然而事情并沒有就此結束，自從被搶后，陳老師每次路過那段路都很緊張，不由自主的左顧右盼，觀察周圍的人，只要有人移動的較快就心跳加快，甚至發抖。晚上偶爾還會夢到被搶的情境，有時還擔心搶劫者會不會拿搶到的鑰匙來偷東西，據此還換了門鎖，每次出門都要拉一下門把，確信鎖門了才安心。由于這些感覺和現象一直伴隨著，使得她難以注意力集中，安心工作。因此經人介紹前來求助。

在與當事人交談過程中，發現她思維比較清晰，性格不算內向，但是有點拘謹。經了解平時與人交往不多，但和同事間人際關系還不錯。在工作中一貫認真負責，屬責任心較強，比較循規蹈矩類型的人。

3 案例評估

根據當事人的自述，當事人在情緒上反應較為強烈，害怕、恐懼情緒反應明顯，在對自身安全、社會安全以及人際關系上認知上有一定的偏差，在行為上表現為緊張，敏感及一定的人際關系逃避，甚至伴有強迫行為，注意力不集中，社會角色功能出現一定程度的退化。噩夢的困擾以及不能自主的閃回，侵入即對當時的恐懼體驗不斷的回想，造成連續不斷的刺激，導致精神的極度緊張甚至崩潰。這些癥狀較為符合美國精神醫學學會關于創傷后應激障礙的診斷標準。但因其危機事件的發生特別是癥狀持續的時間未符合診斷標準（未滿一個月），因此具體是創傷事件后正常的壓力反應還是急性應激障礙亦或是創傷后應激障礙就不得而知。但是癥狀表現是符合其他診斷標準的，且隨后的SCL—90測驗表明，當事人在眾因子中檢出陽性的達5個（強迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性），其中強迫癥狀、焦慮、恐怖均超過2.5分，分別是2.7，3.5，2.92分。從側面佐證了當事人的自述。根據判斷評估，咨詢師采用了暴露療法對當事人進行治療。

4 治療過程

眾多的危機干預實踐表明，暴露療法對創傷后應激障礙（PTSD）有較好的治療效果。在本次治療中，來訪者總共接受了6次的咨詢治療，為時6周。每周一次。

在第一階段第一次咨詢治療過程中，咨詢師簡單的介紹了暴露療法的基本理論依據、注意事項基本要求以及在實踐過程中的一些成功案例，樹立來訪者對該療法的基本認知和信心，建立良好的咨詢關系，此外咨詢師在現場指導來訪者對此次創傷事件的暴露，要求來訪者認真仔細地描述此次事件的全過程，越具體越好，包括當時周圍的環境，并認真體會感受自己的心理反應，描述其造成的影響。通過這一過程讓來訪者在暴露過程中重新體驗這一事件，促進來訪者情感的表達和宣泄，以緩解內心的壓力。在這過程中鼓勵來訪者面對自己的真實情緒反應，認真感知，不去逃避。并要求其回去后將事件的描述寫下來并反復閱讀，著重體驗內心反應并將內心反應寫下來。

在第二次階段為時兩周的想象暴露咨詢治療中，咨詢師分析了來訪者寫下的描述和內心反應，來訪者表現出的對搶劫者的憤怒和自己在這事件中的恐懼害怕以及一種無助感都體現得很明顯。此時咨詢師依舊要求來訪者將其寫下的事件描述反復閱讀，并體會自己的內心反應和當下的感受。通過多次的閱讀，經歷那種緊張和宣泄后的釋放，來訪者的情緒有所緩和，能夠有效的理解對搶劫者的憤怒。但是來訪者依舊表達了對路過事發地點時緊張和恐懼并對路過的人極其敏感。咨詢師進一步指導來訪者想象事發地點的周圍環境，從白天的情境想起，感受旁邊的人來人往。并進而想象晚上事發地點的周圍情境，感受那里的一切，在這環節中，來訪者明顯的比想象白天情境來得緊張，此時咨詢師鼓勵來訪者放松，并體驗自己的行為反應和緊張恐懼的情緒，指導來訪者在想象中停下腳步置身于事發地點，并停止緊張左顧右盼，感受那里的一切。來訪者反映感覺搶劫者隨時都有可能沖出來，因此極度緊張，此時再施加放松，并指導想象，搶劫者最終沒有出現，來訪者緩緩的通過事發地點。這一階段除了在咨詢室做了兩次的想象暴露外，咨詢師依舊要求來訪者回家自己依此多做訓練，體驗緊張與放松的感覺。

在第三階段為時兩周的現場暴露期間，由于來訪者經過想象暴露后基本上能處理暴露療法程序性的環節，因此咨詢師主要是指導來訪者自己到事發地點去暴露、適應，并在咨詢室反饋暴露體驗。

在最后一次咨詢治療時，咨詢師和來訪者完整地將整個咨詢過程回顧了一下，并讓來訪者談談前后差異和感受，最后在鼓勵和期待中結案。

5 治療結果

本案的治療結果從來訪者的談話及感受中，前后有明顯的差異，來訪者不再被噩夢困擾，恐懼感明顯消失，也敢于路過事發地點，一些認知偏差也自然的消失了，用來訪者自己的話說就是自己不再感覺自己神經兮兮的了。由于來訪者精神狀態整體的改善，結案時咨詢師并未對來訪者做SCL—90的后測。

6 討論與反思

在本次案例咨詢治療后，筆者也對此次的咨詢治療做了一個梳理和反思，一來與同行討論在咨詢過程中的困惑及理解，二來也作為筆者經驗的積累。

（1）介入的時機及診斷依據。一般來說危機事件發生后，越早介入當然是越好，但是在此次的介入時，筆者有一個很大的困惑，就是診斷的界定。根據診斷的界定，創傷后應激障礙（PTSD）的診斷有個時間標準就是癥狀持續一個月以上，而此次的個案，來訪者事發后兩周就來咨詢治療，就如筆者在評估環節所述。“這些癥狀較為符合美國精神醫學學會關于創傷后應激障礙的診斷標準。但因其危機事件的發生特別是癥狀持續的時間未符合診斷標準（未滿一個月），因此具體是創傷事件后正常的壓力反應還是急性應激障礙亦或是創傷后應激障礙就不得而知。”

（2）咨詢治療過程中的認知矯正。在危機事件發生后，很多當事人都會有一定的認知偏差，有些咨詢師往往急于對來訪者進行認知的矯正，比如運用理性情緒療法等。筆者對此持保守意見，不是說認知矯正沒有必要，而是說介入的時機可能不用那么早，在很多個案中，當事人之所以有那么多的認知偏差和其當時的情緒反應有很大的關系，其實在情緒宣泄后，當事人自己就能感知到自己的認知偏差，而自行覺察和矯正或者只需咨詢師輕輕一點就化解了。想來和人本主義的理念是吻合的——相信當事人自身的力量。

（3）對憤怒情緒的宣泄。憤怒是很多經歷危機事件當事人的一種情緒反應。它的存在會阻礙暴露療法的運用。在本案中，來訪者的憤怒情緒也是比較明顯的，在前面的咨詢治療中常以憤怒來描述事件，這樣使來訪者無法面對問題的本身，從而影響了咨詢的時間和暴露的進程及效果，這和很多專家學者的研究是吻合的。因此在治療之前先有效處理來訪者的憤怒情緒會對治療進程和效果有很大的幫助。

參考文獻

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