ADHD治療方案研究添加初探`

摘 要 本文從作者與ADHD兒童2個(gè)月時(shí)間臨床觀察出發(fā)，對(duì)ADHD的基本特征、診斷、臨床表現(xiàn)、病因和發(fā)病機(jī)理，做了簡(jiǎn)單介紹，結(jié)合當(dāng)前較成熟研究結(jié)果與實(shí)際以該兒童治療為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行展開對(duì)ADHD的治療方案與改進(jìn)進(jìn)行初探。

關(guān)鍵詞 ADHD 藥物治療 心理治療

中圖分類號(hào)：R749 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

注意障礙性多動(dòng)（Attention deficit hyperactivity disorder）簡(jiǎn)稱ADHD，是一種在兒童和青少年時(shí)期頗為常見的行為障礙。患病男女比例在3：1左右，并隨年齡增加減少（Swanson JM et al. ，2000）。在每一所小學(xué)，都有這樣的孩子，它們無法安靜的坐著，無法完成作業(yè)，總也無法按書序輪，也無法讓自己的注意力集中一兩分鐘。初發(fā)期一般在5歲以前，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力長(zhǎng)時(shí)間的、持續(xù)性不集中，以及不分場(chǎng)合的過度活動(dòng)，情緒沖動(dòng)、任性，并常伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難。

1 個(gè)案回顧

王小建（化名），9歲，小學(xué)四年級(jí)學(xué)生，由于成績(jī)較差，無法跟上學(xué)校進(jìn)度，其母送至我處，在暑期給予輔導(dǎo)家教。兩個(gè)月輔導(dǎo)期間，上課時(shí)間總是坐立不安，不停的動(dòng)，常東張西望或發(fā)呆，很不專心聽講，喜歡插嘴，和我閑聊一些與學(xué)習(xí)無關(guān)內(nèi)容，愛打岔。布置的作業(yè)拖拉，常以忘記為由，課堂上做時(shí)又會(huì)邊玩邊做，作業(yè)很亂很臟，不愛惜書本和作業(yè)紙張，上課輔導(dǎo)時(shí)常出現(xiàn)少作或做錯(cuò)現(xiàn)象，經(jīng)常由于題目看不全導(dǎo)致題目不會(huì)做。文具和書本經(jīng)常帶不齊全，忘帶現(xiàn)象常發(fā)生。但反應(yīng)很快，很聰明，比較靈活，有跳躍性思維。經(jīng)了解，王小建平時(shí)愛和同學(xué)打架，常把同學(xué)打的鼻青臉腫，課上一半會(huì)突然鉆到桌子底下，上課經(jīng)常睡覺或與同學(xué)閑聊或發(fā)呆。課間時(shí)間喜歡從樓梯上跳下跳下，爬樹翻圍墻，愛與同學(xué)打架，自稱是學(xué)校里的小老大。起的很早，一般5點(diǎn)就會(huì)自然醒來。不太受孩子歡迎，朋友不多，調(diào)皮搗蛋，喜歡搞破壞。在家時(shí)間也會(huì)與其姐姐打架爭(zhēng)吵，父母比較偏愛小建，但常被他行為激怒而打他。

2 關(guān)于ADHD

2.1 ADHD臨床表現(xiàn)

活動(dòng)過多：（1）精力特別旺盛。在家里，他們爬高鉆地，翻箱倒柜，又蹦又跳，經(jīng)常闖禍。（2）不服從老師管教。在托兒所、幼兒園里，不斷更換或毀壞玩具和小人書。（3）不與小朋友合作。與小朋友游戲時(shí)不按游戲規(guī)則進(jìn)行，隨心所欲，常搗亂，不受小朋友歡迎。（4）攻擊性強(qiáng)。常常攻擊其他小朋友，挫折閾值低，對(duì)別人善意勸告聽不見去，好發(fā)脾氣，受不得一點(diǎn)委屈，對(duì)動(dòng)物殘忍，經(jīng)常破壞家里和公共的財(cái)物，難以管教。（5）睡眠問題多。常常入睡困難、睡眠淺、容易驚醒，有時(shí)一直在床上玩耍到深夜也想睡覺，睡眠時(shí)間比同齡人少。

注意集中困難：容易受環(huán)境影響而分散，對(duì)于來自各方面刺激幾乎都起反應(yīng)，不能過濾無關(guān)刺激，因?yàn)樽⒁饬袝r(shí)間短暫。上課時(shí)由于專心時(shí)間短，老師布置的作業(yè)常聽不清，以致做作業(yè)時(shí)常遺漏。

沖動(dòng)任性：缺乏克制力，常對(duì)一些不愉快的刺激作出過度的反應(yīng)。

學(xué)習(xí)困難 ：智力水平大都正常或接近正常，在臨摹畫時(shí)，往往分不清主體與背景關(guān)系，不能分析圖形的組合。

品行障礙：表現(xiàn)為攻擊行為或不符合道德規(guī)范及社會(huì)準(zhǔn)則的行為，如打人、損物、辱罵、說謊、逃學(xué)等。

2.2 ADHD診斷

確定ADHD五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀程度：至少符合注意力不集中、沖動(dòng)等6個(gè)癥狀，至少6個(gè)月。（2）癥狀出發(fā)年齡：起病于7歲前（多在三歲左右），多數(shù)在年齡更大時(shí)發(fā)現(xiàn)；3～5歲精力充沛易沖動(dòng)，看護(hù)人筋疲力盡；小學(xué)三年級(jí)左右，注意力不集中，完成作業(yè)很困難；初中仍不能完成作業(yè)，情緒低落，對(duì)獎(jiǎng)懲沒有反應(yīng)，發(fā)脾氣，說謊，違反紀(jì)律；高中時(shí)違反紀(jì)律，無秩序感，攻擊謾罵家長(zhǎng)老師；一般情況沖動(dòng)易被發(fā)現(xiàn)，且被老師家長(zhǎng)高估問題嚴(yán)重性，注意缺陷不易被發(fā)現(xiàn)，且會(huì)被低估嚴(yán)重性，且會(huì)伴有更嚴(yán)重學(xué)習(xí)困難。（3）癥狀呈現(xiàn)情境：至少要在兩個(gè)情景中出現(xiàn)：學(xué)校，家庭，社交場(chǎng)所（工作場(chǎng)所）。（4）癥狀對(duì)功能影響：學(xué)習(xí)成績(jī)達(dá)不到平均智力水平；無法記住家庭作業(yè)；不能準(zhǔn)備好學(xué)習(xí)材料學(xué)習(xí)用具；不能做好課堂筆記；不能完成學(xué)習(xí)任務(wù)；沒有朋友；不能解決與同伴沖突。（5）排除其他精神、心理、生理原因：低血糖、貧血、糖尿病、甲狀腺癥狀、睡眠及呼吸困難、過敏、鋅鎂攝入量等因素。

DSM-IV的ADHD的癥狀可以分為三類：缺乏注意、活動(dòng)過度和沖動(dòng)。缺乏注意：不注意細(xì)節(jié)，犯粗心的錯(cuò)誤；難以保持注意；對(duì)于他人說話漫不經(jīng)心；不能聽從指示或完成任務(wù)；難以組織行為；避免參加要求持續(xù)的努力和注意力的活動(dòng)；經(jīng)常丟東西；容易分心；記憶差。活動(dòng)過度：手腳亂動(dòng)，坐立不安，在不適宜的時(shí)候離開座位或東奔西跑，難以從事比較安靜的活動(dòng)。沖動(dòng)：在別人說話時(shí)大嚷大叫，在等待輪到自己時(shí)沒有耐心。

2.3 ADHD危害

2.3.1 對(duì)個(gè)人危害

造成了學(xué)習(xí)困難，由于跳躍性的思維，不能堅(jiān)持聽完老師上課內(nèi)容，王小建暑期的重新學(xué)習(xí)，浪費(fèi)大量時(shí)間和精力，并且即使很努力學(xué)習(xí)成績(jī)也上不去，易造成習(xí)得性無助。攻擊性行為，很難在群體里與同學(xué)朋友相處，大家都不喜歡他，害怕他，沒有與群體有一個(gè)很好的溝通，對(duì)集體團(tuán)隊(duì)與人合作無法習(xí)得，對(duì)以后的社會(huì)適應(yīng)等造成很大障礙。無法感受到集體的溫暖和友情的關(guān)愛，易造成冷漠的個(gè)性對(duì)他人的忽視。這種行為是一種惡性循環(huán)，周圍人越不理解自己越遠(yuǎn)離周圍群體，邊緣化，冷酷，對(duì)人際和個(gè)人發(fā)展造成很大障礙。且成年生活會(huì)被兒時(shí)的不良的學(xué)業(yè)成績(jī)留下印記。根據(jù)DSM-3-R軸I上的診斷，ADHD到成人時(shí)，主要有四大類：（1）ADHD殘留癥狀；（2）反社會(huì)人格障礙；（3）酒依賴；（4）癔癥、焦慮癥和一些類精神分裂癥。

2.3.2 對(duì)家庭的危害

父母大量精力集中于照顧孩子，并且沒有很好的效果，影響父母情緒，使父母漸漸喪失對(duì)孩子很好的自信，降低對(duì)孩子的期望。親職功能下降，孩子的“屢教不改”，使父母?jìng)噶诵模瑹o助失望，阻礙了和孩子之間很好的溝通，大量精力的偏移使工作精力和社會(huì)功能下降，由此引發(fā)的家庭功能失調(diào)，經(jīng)濟(jì)問題，情感問題，夫妻之間的溝通互動(dòng)等相繼出現(xiàn)。家庭與工作的平衡被打破。使整個(gè)家庭的情緒狀態(tài)處于悲傷和過度緊張，給家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

2.3.3 社會(huì)的危害

與王小建類似的行為影響了學(xué)校正常的課堂紀(jì)律，老師教學(xué)以其其它同學(xué)的學(xué)習(xí)。給學(xué)校環(huán)境增添不安全因素，如攻擊行為和對(duì)共財(cái)物的破壞。其行為也會(huì)導(dǎo)致他成人期的障礙，人際不良人際暴力等會(huì)一直持續(xù)從而導(dǎo)致在成人期職業(yè)和社交上的問題。

2.4 ADHD的病因和發(fā)病機(jī)制

（1）生物學(xué)因素：輕微腦損傷，圍產(chǎn)期感染、鉛中毒、外傷、剖宮產(chǎn)等。遺傳因素，1/4家長(zhǎng)也有多動(dòng)癥歷史，80%是由遺傳性造成。神經(jīng)系統(tǒng)的成熟遲滯，80%ADHD兒童至少有三種“輕微”癥狀，如活動(dòng)笨拙、語(yǔ)言困難、肌肉不規(guī)則。

（2）環(huán)境因素：家庭因素，如父母離異，家庭收入，經(jīng)濟(jì)貧困，住房擁擠，父母過于挑剔或缺乏管教等；學(xué)校因素，老師的忽視，同學(xué)的敵視看不起等。社會(huì)因素，如不良社會(huì)環(huán)境和不良社會(huì)導(dǎo)向。

（3）病理機(jī)制：最近用PET研究發(fā)現(xiàn)多巴胺的受體密度與兒童發(fā)育有關(guān)。多巴胺存量不足，腦內(nèi)接受多巴胺的受體和釋放的量遠(yuǎn)低于常人。與大腦前額葉的不活躍有密切關(guān)系。有證據(jù)顯示基因病理有密切關(guān)系（J Stevenson， 1992）。

3 個(gè)案簡(jiǎn)析

綜上所述，根據(jù)CCMD-3，他滿足以下至少四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；（2）上課很不專心聽講、常東張西望或發(fā)呆；（3）做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯(cuò)；（4）不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其它活動(dòng)中常常出現(xiàn)粗心大意錯(cuò)誤；（5）丟失或特別不愛惜東西；（6）在日常生活中常常丟三落四。（7）與他說話時(shí)，常常心不在焉，似聽非聽；（8）做事難于持久，常常一件事情沒有做完，又去干別的事情。有注意障礙。根據(jù)CCMD-3，他滿足以下至少四條診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要靜坐的場(chǎng)合難于靜坐或在座位上扭來扭去；（2）上課時(shí)常小動(dòng)作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話；（3）話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答；（4）十分喧鬧，不能安靜的玩耍；（5）難以遵守集體活動(dòng)的持續(xù)和紀(jì)律，如游戲時(shí)搶著上場(chǎng)，不能等待；（6）干擾他人的活動(dòng)；（7）好與小朋友打斗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；（8）容易興奮和沖動(dòng)，有一些過火的行為；（9）在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯，好冒險(xiǎn)，易出事故。有多動(dòng)。而且他的沖動(dòng)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了他這個(gè)年齡的正常水平。大多數(shù)小學(xué)生至少能夠安靜的坐上一會(huì)，玩一些需要耐心和注意力的游戲，并且能夠抑制住沖動(dòng)行為，例如上課時(shí)突然鉆到桌子底下或突然跳起來和朋友聊天。王小建做不到這些，他的行為具有被驅(qū)使和混亂的特征，伴隨著一個(gè)接一個(gè)的怪念頭。類似王小建這樣的兒童在學(xué)校里常常表現(xiàn)很差，因?yàn)樗麄儾荒芗凶⒁饬蛘呤棺约喊察o下來，他們沒有學(xué)會(huì)老師正在教授的內(nèi)容，因此學(xué)業(yè)表現(xiàn)低于其智力水平。與其它孩子關(guān)系很差，常遭其他孩子直接拒絕。在與同伴交流時(shí)，沒有組織性，不能完成任何任務(wù)。

4 DHD的治療與應(yīng)對(duì)策略

關(guān)于ADHD治療目前主要有兩大類方法：藥理學(xué)方法（通過興奮藥物）、行為學(xué)方法（通過社會(huì)心理學(xué)干預(yù)）（S.L Smalley， et al. ，1998）。

4.1 藥物治療

藥物治療可以：（1）促進(jìn)多動(dòng)兒童思考，改善對(duì)沖動(dòng)行為的控制；（2）減少煩躁不安；（3）改善社會(huì)交往技術(shù)；（4）改善認(rèn)知行為；（5）改善精細(xì)運(yùn)動(dòng)的共濟(jì)。有時(shí)可以改善特殊的學(xué)習(xí)困難，然而不伴有ADHD癥狀的學(xué)習(xí)困難兒童，用藥幾乎無效。高劑量改善認(rèn)知功能和注意力，低劑量改善行為、社交技能和對(duì)沖動(dòng)的控制。藥物70%有效，現(xiàn)行利他林、哌醋甲酯等能夠刺激大腦不夠興奮的地方時(shí)中樞神經(jīng)興奮的藥；托莫西汀是現(xiàn)行非常有效的非興奮性藥。注意：吃藥時(shí)要補(bǔ)充足量蛋白質(zhì)才能承受藥物；藥物的副作用可能會(huì)出現(xiàn)食欲不振、急躁、失眠、胃痛等。

4.2 心理治療

行為控制技術(shù)：（1）環(huán)境控制：減少兒童周圍分心因素，處于比較有持續(xù)的環(huán)境中，可以將小建的房間布置進(jìn)行調(diào)整，在書桌上盡量少放物品，房間設(shè)置不要太花，靠近學(xué)習(xí)的地方簡(jiǎn)單干凈。教室里位置與老師進(jìn)行協(xié)商，安排在老師注意的地方。在課后學(xué)習(xí)時(shí)可以放一些輕音樂，便于其集中注意力；（2）行為控制：常使用間歇強(qiáng)化技術(shù)，其中正強(qiáng)化適用于較大兒童；消退技術(shù)適用于較小兒童；懲罰技術(shù)可用于危險(xiǎn)較為麻煩行為。利用角色扮演技術(shù)，治療該類行為是教每個(gè)人停下來，看一看，聽一聽，想一想，通過語(yǔ)言的自我指導(dǎo)，角色扮演，自我獎(jiǎng)賞和自我表?yè)P(yáng)的方法，改善和矯正患兒行為問題。

教育干預(yù)：（1）家庭中：在患兒的家庭內(nèi)，父母的頻繁責(zé)備兒童的問題行為，父母與ADHD兒童之間缺乏明智或中肯的批評(píng)。父母需要了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學(xué)習(xí)如何選擇較合理的期望水平。父母給孩子鼓勵(lì)，同孩子平心靜氣的交談，共同制定出他們能夠做得到的具體要求和獎(jiǎng)勵(lì)措施，并與老師取得練習(xí)，每天進(jìn)行評(píng)定，每周做一次小結(jié)，凡有進(jìn)步的地方就給與肯定和鼓勵(lì)，凡是達(dá)到獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)的承諾就要及時(shí)兌現(xiàn)。提醒孩子，由于ADHD兒童的自我控制能力差，容易忘記自己的承諾而再犯，因此，事前提醒可使孩子避免再犯，有利于孩子建立良好的循環(huán)。學(xué)習(xí)建立良好的方式限制某些行動(dòng)，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動(dòng)并負(fù)一定的責(zé)任。學(xué)習(xí)前后一致的、正確性的、有效的行為矯正方式。記住“我不能”和“我不愿”區(qū)別；給孩子明確積極的暗示；多用強(qiáng)化，少用懲罰；給與及時(shí)反饋；教給情緒的覺察和控制技術(shù)；花一些時(shí)間為孩子制定計(jì)劃并實(shí)行監(jiān)督；使用一些問題解決技巧為孩子做示范。（2）學(xué)校中：不對(duì)孩子貼上落后呢或?qū)W習(xí)遲滯的標(biāo)簽，老師可以安排有同情心的小伙伴與其做同座位，經(jīng)常與ADHD兒童互動(dòng)，鼓勵(lì)孩子多參加班級(jí)活動(dòng)和體育活動(dòng)，為ADHD兒童提供完成社會(huì)化的環(huán)境。與ADHD兒童建立良好的師生關(guān)系，在學(xué)校全面按指導(dǎo)來做事情，鼓勵(lì)A(yù)DHD兒童參加軀體訓(xùn)練項(xiàng)目，如拳擊、柔道、舉重、健身、田徑運(yùn)動(dòng)、游泳、網(wǎng)球等項(xiàng)目，使軀體的外觀和感覺處于良好的狀態(tài)，并且不采用團(tuán)隊(duì)評(píng)定法，使其能更主動(dòng)的參與多方面活動(dòng)。來促使ADHD兒童更好的自我控制，自尊和自律，增強(qiáng)自信心。上學(xué)期間合并用藥，使這類兒童在學(xué)業(yè)中發(fā)掘自己的潛力，幫助他們提高學(xué)業(yè)成績(jī)，使學(xué)業(yè)水平與智力水平保持一致。

4.3 整體治療

藥物治療、行為控制技術(shù)、教育干預(yù)結(jié)合，健腦操，飲食計(jì)劃等。

5 一些注意

近年來研究發(fā)現(xiàn)，患ADHD的兒童多數(shù)存在“感覺統(tǒng)合功能失調(diào)”（指大腦不能將來自身體各部分的感覺信息進(jìn)行充分的加工整理），城市中林立的高樓剝奪了孩子們與綠地的接觸。一些母親為保持體形而要求剖腹產(chǎn)，使孩子失去了惟一一次經(jīng)過產(chǎn)道擠壓獲得觸覺的機(jī)會(huì)。運(yùn)動(dòng)，讓孩子在嬉戲中獲得安靜，應(yīng)讓ADHD兒童經(jīng)常參加體育鍛煉和嬉戲活動(dòng)，如走平衡木、剪紙、擺積木、走迷津、蕩秋千、玩各種球等，為他們提供看、聽、聞、觸摸等機(jī)會(huì)，從中得到各種感覺輸入，并且統(tǒng)合好這些感覺，做出適應(yīng)性反應(yīng)，幫助他們正常發(fā)揮潛在學(xué)習(xí)潛能。父母和老師要知道孩子的多動(dòng)不是故意的，要忽視其不傷大雅的一些小動(dòng)作，為其創(chuàng)造一些合法的活動(dòng)機(jī)會(huì)和安靜的環(huán)境，盡量避免可能引開其注意力的刺激源，注意多發(fā)現(xiàn)ADHD兒童的優(yōu)點(diǎn)，并創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓其重復(fù)發(fā)揮，增加孩子的自尊心和自信心。

目前不少學(xué)者利用EEG生物反饋儀方法治療，長(zhǎng)期效果令人滿意（姜榮環(huán)，2002）。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉毅.變態(tài)心理.學(xué)暨南大學(xué)出版社，2006.6.

[2] Swanson JM，F(xiàn)lodman P， Kennedy J， Spence MA， Moyzis R， Schuck S， Murias M， Moriarity J， Barr C， Smith M， Posner M. （2000）. Dopamine genes and ADHD. Neuroscience and Biobehavioral Reviews，24（1）：21-25.

[3] 蘇珊諾輪-霍克西瑪.變態(tài)心理學(xué)與心理治療Abnormal Psychology.北京：世界圖書出版公司北京公司，2007.1.

[4] J Stevenson. （1992）. Evidence for a genetic etiology in hyperactivity in children Behavior Genetics， 22 （1992）， pp.337-343.

[5] 劉新民.劉建明.變態(tài)心理學(xué).安徽大學(xué)出版社，2003.10.

[6] 吉峰.變態(tài)心理學(xué).南開大學(xué)出版社，2005.8.

[7] J.M Swanson， J.A Sergeant， E Taylor， E.J.S Sonuga-Barke， P.S Jensen， D.P Cantwell.（1998）.Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder Lancet， 351，429-433.

[8] S.L Smalley， J.N Bailey， C.G Palmer， D.P Cantwell， J.J McGough， M.A Del'Homme， J.R Asamow， J.A Woodward， C Ramsey， S.F Nelson. （1998）. Evidence that the dopamine D4 receptor is a susceptibility gene in attention deficit hyperactivity disorder . Molecular Psychiatry， 3（1998）：427-430.

[9] 任桂英，錢銘怡，王玉鳳，顧伯美.家庭環(huán)境與ADHD兒童某些心理特征相關(guān)性的研究.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2002（4）.

[10] 姜榮環(huán)，王玉鳳，顧伯美.ADHD兒童腦電生物反饋治療前后認(rèn)知功能的比較.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2002（6）.