以G試驗陽性誤診為侵襲性真菌感染1例

[摘要] 目的 提高正確分析血漿（1， 3）-β-D-葡聚糖檢測（G試驗）陽性的認識。方法 報道1例因G試驗陽性而被誤診為侵襲性真菌感染的多發性骨髓瘤患者，并結合文獻復習。結果 患者行VDT方案化療，硫普羅寧保肝，期間出現高熱，G試驗陽性，予經驗性抗真菌治療，因嚴重副反應未完成。但停用硫普羅寧后，體溫恢復正常，G試驗正常。結論 G試驗因其陽性預測值及特異性低，在診斷侵襲性真菌感染時存在局限性，應加深對G 試驗陽性的認識，避免過度治療。

[關鍵詞] （1， 3）-β-D-葡聚糖；侵襲性真菌感染；誤診

[中圖分類號] R519 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0125-02

Misdiagnosis of invasive fungal infection due to positive G assay and literature review

YIN Li RAO Jin LIN Zhimei

Endocrine Onset，Chengdu University Affiliated Hospital，Chengdu 610081，China

[Abstract] Objective To recognize the importance of correctly analyzing the positive result of （1， 3）-β-D-glucan assay（G assay）. Methods One case of multiple myeloma was misdiagnosed as being complicated with invasive fungal infection due to positive G assay and literature review was combined. Results The patient with multiple myeloma was treated with VDT regimen and liver-protective Tiopronin，during which he got a high fever and the G assay was positive、Empirical antifungal-infective therapy was then implemented but discontinued because of severe adverse reaction. However in his repeated hospitalization， body temperature and the serum level of （1，3）-β-D-glucan returned to normal each time Tiopronin was discontinued. Conclusion The G assay has limited usefulness because of its low positive predictive value and specificity in the diagnosis of invasive fungal infections. The correct judgment of G assay is essential to make diagnosis and avoid excessive treatment.

[Key words] （1， 3）-β-D-glucan； Invasive fungal infection； Misdiagnosis

侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）是血液系統惡性腫瘤嚴重而且致命的并發癥。早期診斷以及抗真菌藥物的早期應用決定了這類惡性腫瘤患者的預后[1]，但傳統的微生物檢測方法如培養、病理活檢因其時間長、有創性無助于早期診斷和治療。（1，3）-β-D-葡聚糖廣泛存在于除接合菌、隱球菌的真菌細胞壁中，進入人體后釋放入血，使血中濃度升高，因此檢測血漿中的（1， 3）-β-D-葡聚糖（G試驗）可作為IFI早期診斷指標[2] 。但臨床研究表明，G試驗頻現假陽性，陽性預測值低，限制了其在血液系統惡性腫瘤中的臨床應用[3]。本文報道因G試驗陽性誤診為侵襲性真菌感染的多發性骨髓瘤患者一例，以提高對正確分析G試驗陽性的認識。

1病例資料

患者男，78歲，因左側腰痛1個月，檢查發現免疫球蛋白升高1 d于2012年11月27日入住我院腎內科。既往有慢性阻塞性肺疾病病史。生化檢查球蛋白82.9g/L，血常規血紅蛋白106g/L，免疫球蛋白IgG 53.26g/L。2012年11月30日轉入我科治療，血清蛋白電泳及免疫固定電泳提示M蛋白（M）44.58%，為IgG κ型。骨髓細胞形態學示漿細胞占16%，原始幼稚漿細胞占11%，成熟漿細胞占5%。骨髓活檢提示漿細胞骨髓瘤浸潤，免疫組化示PCK（-），CD20（-），MPO（-），CD138（+），PC（+），Igκ（+），Igλ（-）。骨密度示骨質疏松，扁骨X線示顱骨多發低密度影，胸12、腰1椎體輕度楔形變。據上診斷為多發性骨髓瘤IgG κ型Ⅲ期A組。予VDT方案化療，具體為：長春新堿2mg，d1～4，d9～12，d17～20，沙利度胺 50mg qn。于化療第6天加用硫普羅寧保肝治療。患者于化療第6天出現反復高熱、畏寒，體溫最高達40℃，先后測（1，3）-β-D-葡聚糖685 pg/mL、>500 pg/mL，胸部CT示左下肺后基底段少許磨玻璃密度影，暫停地塞米松化療，先后予氟康唑、伏立康唑抗真菌感染，因患者全身皮膚散在大量皮疹、肝功能異常，于化療第13日停用抗真菌治療，化療第14日將保肝藥調整為還原型谷胱甘肽。當日起患者未再出現發熱、畏寒。復查（1， 3）-β-D-葡聚糖<10pg/mL。經治療皮疹消退，肝功能好轉后出院。

患者于2013年1月15日擬化療再次入院，予硫普羅寧保肝。當日患者再次出現高熱、畏寒，體溫最高達40℃，先后測（1， 3）-β-D-葡聚糖 198.3pg/mL、198.2pg/mL，停用硫普羅寧后患者未出現高熱、畏寒，完成MPT方案化療（馬法蘭 4mg，d1～4，強的松 60mg，d1～4，沙利度胺 50mg， qn），病情平穩后出院。

2討論

本例患者對硫普羅寧過敏，因高熱、畏寒而誤診為IFI，究其原因：①認為患者存在IFI高危因素：血液系統惡性腫瘤、化療期間應用糖皮質激素；②患者臨床表現及影像學檢查并非典型IFI，因G試驗顯著增高而診斷為IFI；③未充分認識G試驗敏感性及特異性以及導致G試驗假陽性的因素。

真菌感染傳統的檢測方法 真菌培養或者組織病理學檢測有真菌孢子或菌絲，不但需時較長，而且敏感度和陽性預測值較低，不利于臨床診斷需求；G試驗大大縮短了檢測時間，而且有較高的敏感度，可為臨床快速診斷提供依據。G實驗能特異性識別馬蹄凝血系統中的凝血酶原G因子α亞基，激活凝血酶原上的β亞基，利用色原性底物顯色[4]，G試驗可在1小時內完成，其縮短了檢測時間，且有較高的敏感度，對真菌細胞壁（1， 3）-β-D-葡聚糖檢測有助于臨床快速、早期診斷。目前國內多采用GKT25M set動態真菌檢測試劑盒（北京金山川科技發展公司生產），以<10ng/mL為陰性，以（10～20）ng/mL為病變觀察期弱陽性，>20ng/mL提示存在深部真菌感染。國內的研究表明應用該試劑盒，G試驗以20pg/mL為臨界值，在血液系統惡性腫瘤患者中，敏感性89.3%，特異性 90.6%，陽性預測值86.9%，陰性預測值92.4%[5]。國外很多學者對G試驗進行了研究，Pazos等研究結果顯示G試驗敏感性87.5%，特異性 89.4%，陽性預測值70%，陰性預測值96.3%[6]；Pickering等以G試驗80pg/mL為陽性閾值的敏感性93.3% ，特異性 77.2%，陽性預測值51.9%，陰性預測值97.8%[7]。然而，G試驗很難作為IFI的確診試驗，因為其陽性預測值低，雖然敏感性高，但特異性較低[8]。頻發假陽性導致以不同（1， 3）-β-D-葡聚糖水平對IFI篩查，差異無統計學意義[3]。有學者提出G試驗價值在于其陰性預測值較高，陰性結果可以排除侵襲性真菌感染[9]。（1， 3）-β-D-葡聚糖廣泛存在于自然界，除了是構成真菌細胞壁的主要結構，還可由蜂蜜、可可、蘆薈、蘑菇、海藻等提取[10]。（1， 3）-β-D-葡聚糖同樣存在于某些細菌的細胞壁中，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌，腸球菌感染的敗血癥患者，其血（1， 3）-β-D-葡聚糖>80pg/mL[11]。有學者認為金黃色葡萄球菌可釋放β-葡聚糖及葡聚糖類似物而導致G試驗假陽性[8]；燒傷患者G試驗假陽性增加，并且（1， 3）-β-D-葡聚糖水平與燒傷面積相關，可能的解釋是細菌與真菌的產物經破損的皮膚及腸道黏膜易位至血[12]；某些物質中含有葡聚糖，如血液透析的纖維素薄膜、免疫球蛋白、抗菌藥物（頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、美羅培南、阿莫西林、克拉維酸鉀）、紅細胞和血小板過濾器，中心靜脈置管均可致G試驗假陽性。國內外尚無報道硫普羅寧致G假陽性。本例患者兩次入院后，均在應用硫普羅寧后出現高熱、G試驗陽性，停用硫普羅寧后體溫下降，G水平下降至正常，患者臨床表現及實驗室檢查提示硫普羅寧致G試驗假陽性可能。但G試驗假陽性歸因于硫普羅寧成分或其引起的過敏反應，尚無定論。為避免過度醫療，減少患者痛苦，降低G試驗假陽性率可采用聯合真菌培養的方法以及與GM試驗聯合，不但可進一步提高敏感度和特異度，而且還可提高陽性預測值和陰性預測值，使檢測結果更加準確可靠。G試驗動態監測法靈敏度及特異度也更加突出[13]。

綜上所述，臨床醫生分析G檢測結果時，應密切結合臨床特征表現、影像學檢查及真菌培養、組織病理，聯合GM試驗、必要時進行G動態監測，注意鑒別G假陽性，避免過度治療、不合理使用抗真菌藥物，給患者帶來痛苦及經濟負擔，延長住院時間。

[參考文獻]

[1] Pagano L， Caira M， Candoni A， et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies： the SEIFEM-2004 study[J]. Haematologica， 2006， 91（8）： 1068-1075.

[2] Kedzierska A， Kochan P， Pietrzyk A， et al. Current status of fungal cell wallcomponents in the immunodiagnostics of invasive fungal infections in humans： galactomannan， mannan and（1，3）-beta-D-glucan[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 2007，26（11）：755-766.

[3] Racil Z， Kocmanova I， Lengerova M， et al. Difficulties in using 1，3- {beta}-D-glucan as the screening test for the early diagnosis of invasive fungal infections in patients with haematological malignancies–high frequency of 1-positive results and their analysis[J]. J Med Microbiol， 2010， 59（pt 6）：1016-1022.

[4] 劉芳，吳彤，蔡鵬，等. 血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測對血液病患者侵襲性真菌感染的診斷價值[J]. 中國實驗血液學雜志，2009，17（4）： 1043-1046.

[5] 楊惠琴，梅亞寧. 血漿1，3-b-D-葡聚糖對深部真菌感染診斷的意義[J]. 中國真菌學雜志， 2011，6（3）： 136-140.

[6] Pazos C， Pontón J， Del Palacio A. Contribution of（1，3）-beta-D-glucan chromogenic assay to diagnosis and therapeutic monitoring of invasive aspergillosis in neutropenic adult patients： A comparison with serial screening for circulating galactomannan[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43（1）： 299-305.

[7] Pickering JW， Sant HW， Bowles CA， et al Evaluation of a （1，3）-beta-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43（12）： 5957-5962.

[8] Digby， J.，Kalbfleisch， J， Glenn， A.， et al. Serum glucan levels are not specific for presence of fungal infections in intensive care unit patients[J]. Clin Diagn Lab Immunol， 22：10（5）： 882-885.

[9] Aubry A， Porcher R， Bottero J， et al. Occurrence and kinetics of 1- positive aspergillus galactomannan test results following treatment with beta-lactam antibiotics in patients with hematological disorders[J]. J Clin Microbiol， 2006， 44（2）： 389-394.

[10] Laroche C， Michaud P. New developments and prospective applications for beta-（1， 3）-glucans[J]. Recent Pat Biotechnol， 2007， 1（1）： 59-73.

[11] Pickering JW， Sant HW， Bowles CA， et al. Evaluation of a （1，3）-beta-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections[J]. J Clin Microbiol， 2005， 43（12）： 5957-5962.

[12] Magnotti LJ， Deitch EA. Burns， bacterial translocation， gut barrier function， and failure[J]. J Burn Care Rehabil， 2005， 26（5）： 383-391.

[13] Senn L， Robinson JO， Schmidt S， et al.1-3-β-Dglucananti-genemia for early diagnosis of invasive fungal infections in neutropenic patients with acute leukemia[J]. Clin Infect Dis， 2008， 46（6）：878-885.

（收稿日期：2013-11-04）