對嚴重創傷失血患者進行鎮靜治療的應用分析

[摘要] 目的 研究對嚴重創傷失血性患者進行鎮靜治療的應用效果和安全性。方法 選擇2009年7月～2012年8月期間32例給予異丙酚鎮靜治療的嚴重創傷失血患者作為觀察組；另選擇同期收治的29例接受常規治療的嚴重創傷失血患者作為對照組，觀察兩組患者48 h內的生命體征、重要臟器指標、應激水平以及免疫功能情況。 結果 兩組患者一般資料無顯著差異，兩組患者治療后的HR和MAP均得到明顯改善，而觀察組患者24 h的HR顯著低于對照組，6 h的MAP顯著高于對照組；兩組患者治療后的ALT和Cr均明顯下降，而觀察組患者48 h的ALT顯著低于對照組；兩組患者治療后的NE和Cor均明顯降低，觀察組患者24、48 h的NE和48 h的Cor均顯著低于對照組；兩組患者治療后的Glu明顯降低，觀察組治療后6 h的Glu顯著低于對照組。結論 嚴重創傷失血患者早期可能出現應激反應以及重要臟器功能異常，鎮靜治療可以有效調節應激反應，從而達到保護臟器功能，提高療效的作用。

[關鍵詞] 嚴重創傷；失血；鎮靜；異丙酚；應激反應

[中圖分類號] R641 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0149-03

Application analysis of sedation therapy on severe traumatic hemorrhagic patients

JI Bo1 WANG Limin1 WANG Jieliang1 Hong Xiaozhen2

1.Emergency Center， Xinchang County People's Hospital in Zhejiang Province， Xinchang 312500， China； 2.Disease Prevention Control Center of Zhejiang Province， Hangzhou 310051， China

[Abstract] Objective To study the applied effect and safety of sedation therapy on severe traumatic hemorrhagic patients. Methods Thirty-two patients with severe traumatic hemorrhage receiving propofol sedation therapy from July 2009 to August 2012 were selected as observation group， another 29 patients with severe traumatic hemorrhage receiving conventional therapy were selected as control group. The vital signs， important organ indexes， stress level and immune functions of patients between two groups were observed and compared within 48 h. Results The general clinical date had no significant difference in two groups， both HR and MAP in all patientsimproved significantly after treatment， whereas the HR after 24 h in the observation group was significantly lower than that of control group， but MAP after 6 h was obviously higher than that of control group. The ALT and Cr of two groups significantly decreased after treatment， while the ALT after 48 h in the observation group was significantly lower than that in the control group. Both NE and Cor conspicuously decreased after treatment， while the NE level after 24 h and 48 h and Cor level after 48 h were significantly lower than those in the control group， while Glu in two groups significantly decreased after treatment， and Glu in the observation group was significantly lower than that in control group after 6 h. Conclusion Stress response and vital organ dysfunction may occur in the early stage of patients with severe traumatic hemorrhage. Sedation therapy could be effective in the regulation of stress response so as to achieve the function of protecting organs and improving curative effects.

[Key words] Severe trauma； Hemorrhaga； Sedation； Propofol； Stress response

隨著現代化交通工具和城市建設的飛速發展，車禍或工地傷不斷增多，嚴重創傷失血患者在急診外科診療疾病當中所占比例不斷升高[1-3]，此類患者可早期出現應激反應和免疫功能異常，從而影響患者的重要臟器功能，甚至直接影響患者的預后[4]，對于此類患者的治療缺乏針對性。鎮靜治療可以調節患者應激反應和免疫功能[5]，理論上是治療嚴重創傷失血患者的良好選擇，異丙酚以其起效迅速、作用時間短、恢復快等優勢已經成為臨床廣泛應用的鎮靜劑[6]。本研究應用異丙酚作為鎮靜劑治療嚴重創傷失血患者取得了良好療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2009年7月～2012年8月期間接受異丙酚鎮靜治療的32例嚴重創傷失血患者作為觀察組，另選取同期接受常規治療的29例此類患者作為對照組。入組標準：失血量≥1000 mL/24 h；損傷嚴重程度評分>16分，APACHEⅡ評分≥8分，接受液體復蘇治療的患者。剔除標準：合并惡性腫瘤的患者；6個月內應用過免疫調節劑或者合并免疫系統疾病者；合并造血系統疾病者；合并妊娠或哺乳期婦女；心肺復蘇患者；48 h內接受過兒茶酚胺類藥物治療者；合并重要臟器功能障礙者；長期應用鎮靜藥物者；24 h內死亡者和存在鎮靜治療禁忌者。兩組患者一般資料如表1所示。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2 方法

所有患者入急診后立即予以手術或其他方式止血，同時進行液體復蘇，直至患者中心靜脈壓（CVP）達到8～12 mm Hg，接受機械通氣的患者達到12～15 mmHg，另予枸櫞酸芬太尼（0.5～2.0） μg/（kg·h）進行鎮痛治療，直至患者疼痛視覺模擬評分[7]（VAS）≤4分，且無明顯躁動，另外予抗感染，營養支持等治療，觀察組患者在以上治療基礎上予異丙酚（0.5～4.0）mg/（kg·h）持續泵入，鎮靜治療約24 h。

1.3 觀察指標

觀察并記錄所有患者復蘇達標后0、6、24、48 h的生命體征和血漿谷丙轉氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）和血糖（Glu）等指標。

1.4 統計學方法

本研究所有數據經SPSS 13.0統計學軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示， 多組之間進行方差分析。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究各指標如表2所示，組內比較：觀察組患者治療后6、24、48 h的HR、 MAP和Cor均得到明顯改善（t=2.5407、6.1551、7.7252 ；t=2.3136、2.8350、3.7656；t=5.0676、7.1902、16.9015），對照組患者治療后24、48 h的HR、 MAP和Cor均得到明顯改善（t=3.1885、5.576 0；t=2.8144、3.2546；t=5.8217、13.9024），觀察組患者治療后24、48 h的ALT均得到明顯改善（t=2.0044、5.4043），對照組治療后24、48 h的ALT均得到明顯改善（t=2.0529、3.8523），觀察組和對照組治療后48 h的Cr顯著低于治療前（t=3.0195/t=2.7814），觀察組治療后48 h的NE顯著低于治療前（t=5.8996）。對照組治療后6、24 h的NE均顯著高于治療前（t=2.7210、2.1416）、48 h顯著低于治療前（t=2.7826），兩組患者治療后6、24、48 h的Glu水平均顯著低于治療前（t=2.2031、4.4768、6.8007；t=3.7513、4.1402、6.5390）。組間比較：觀察組治療后6 h的MAP顯著高于對照組（t=2.3379）、Glu顯著低于對照組（3.0347），24 h的HR、NE均顯著低于對照組（t=2.3122、2.8916），48 h的ALT、NE、Cor均顯著低于對照組（t=2.1644、2.3589、4.2012）。

3 討論

嚴重創傷失血患者是急診外科常見的危急重癥，此類患者病情兇險，如得不到有效治療往往預后較差，甚至死亡，一直深受急診外科醫生的重視[8，9]。救治嚴重創傷失血患者的關鍵在于早期復蘇；創傷失血早期，特別是經過液體復蘇后的早期，患者機體的應激反應過度增強，且對于肝腎等重要臟器的影響都較為明顯，如何有效調節機體的應激反應，減少對于重要臟器的不利影響是改善患者預后的重要條件[10]。

異丙酚是臨床較為常用的鎮靜治療藥物，除鎮靜作用外，其還可以減輕缺血-再灌注肝臟的氧化應激損傷[11]，另外可以通過抗氧化作用保護重要臟器功能[12]，有研究[13]證實異丙酚可以有效減少心肌細胞凋亡，從而達到抑制心肌細胞的缺血-再灌注損傷的作用。本研究對照鎮靜治療和常規治療兩組患者的療效發現，兩組患者治療后的HR和MAP均得到明顯改善，而觀察組患者24 h的HR顯著低于對照組，6 h的MAP顯著高于對照組，在一定程度上證實觀察組療效顯著優于對照組。在肝腎功能方面，兩組患者的ALT和 Cr均顯著下降，觀察組患者48 h的ALT顯著低于對照組。在應激反應方面，兩組患者治療后的NE、Cor和Glu均明顯降低，而觀察組患者24、48 h的NE、6 h的Glu和48 h的Cor均顯著低于對照組。本研究結果表明鎮靜治療在保護重要臟器和調節應激反應方面存在明顯優勢，過度的應激反應可引起NE和Cor水平明顯升高，從而引起應激性損傷，導致患者易出現感染、膿毒癥及MODS等并發癥，進而增加后期病死率[14，15]，而鎮靜治療在一定程度上抑制機體的應激反應，從而有效避免了由于應激反應過度所造成的應激損傷，而應激損傷不利于休克的糾正和患者的搶救[16，17]，因此鎮靜治療在嚴重創傷休克患者的搶救過程中存在重要的意義和作用，然而鎮靜治療對于患者晚期病死率的影響仍值得研究。

綜上所述，鎮靜治療可以有效抑制應激反應，保護重要臟器功能，而且在復蘇療效方面也存在明顯優勢，然后對于患者晚期病死率的影響仍不能明確，仍需廣大同仁不斷努力。

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（收稿日期：2013-11-01）