先天性心臟病術后腸梗阻并發急性胰腺炎1例

[摘要] 術后腸梗阻并發急性胰腺炎在臨床上非常少見，腸梗阻和胰腺炎均為臨床常見急腹癥，兩者互為關聯，一般急性胰腺炎導致腸梗阻臨床較為多見，而急性重癥腸梗阻導致急性胰腺炎發作臨床報道甚少，筆者聯合阜外心臟中心專家就本例心臟術后腸梗阻致急性胰腺炎做相關報道。

[關鍵詞] 腸梗阻；急性胰腺炎；淀粉酶

[中圖分類號] R656.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0123-02

1 case of intestinal obstruction and acute pancreatitis after surgery for congenital heart disease

XU Guixiang1 YING Hao1 WANG Zhenxu1 ZHOU Shilong1 WU Yongming1 XUE Guoliang2 XU Jingyong3 XUE Bingchuan4

1.Surgery， Qingdao Fuwai Hospital Qingdao 266034，China；2. Department of Cancer， Jinan Military General Hospital，Jinan 250031，China；3.Department of surgery， Ministry of Health Beijing Hospital，Beijing 100730，China；4.Department of surgery， the Third Clinical Medical College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030053，China

[Abstract] Intestinal obstruction and acute pancreatitis after surgery for congenital heart disease is very rare. Intestinal obstruction and acute pancreatitis are clinical common acute abdominal pain，the two are related to each other.Generally speaking， the acute pancreatitis causing intestinal obstruction is relatively common，however the severe intestinal obstruction causing acute pancreatitis is rarely reported.The author combined heart experts for the purpose of this case in the fuwai heart center of 1 case of intestinal obstruction and acute pancreatitis after surgery for congenital heart disease do the report.

[Key words] Intestinal obstruction；Acute pancreatitis；Amylase

術后腸梗阻并發急性胰腺炎患者在臨床上并不多見，現將我院收治的1例先天性心臟病手術治療后出現腸梗阻并發急性胰腺炎報道如下。

1臨床資料

患者男，16歲，因“先天性心臟病、部分性肺靜脈異位引流、房間隔缺損、肺動脈高壓”入院，排除手術禁忌證，在全身靜脈復合麻醉經體外循環下行“部分肺靜脈異位引流矯治術+三尖瓣成形術”，手術過程順利，術后第3天患者出現腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，未排氣、排便，腹部CT所示胰腺未見明顯異常，如圖1，胃腸腔擴張其內積存大量液體，如圖2、3。查體：中上腹部壓痛，無明顯反跳痛，腸鳴音活躍，給予開塞露灌腸，排除少量大便，給予：①禁食、胃腸減壓；②抑制胃酸、胰腺分泌藥物；③補液、胃腸外營養（TPN）支持；④抗生素治療；⑤加強重要臟器功能的監護和支持。胃腸減壓管引流出液體量約1500mL，血淀粉酶為259U/L。術后第8天，患者血淀粉酶為232U/L，復查上腹部CT示：胰腺略大，未見明顯異常密度灶，如圖4；經過積極治療，患者腸梗阻解除，排氣、解大便，腹部無明顯疼痛，無發熱，復查血常規、肝腎功無異常，血尿淀粉酶在正常范圍內，再次復查CT胰腺無異常，患者治愈出院。

圖1 胃、十二指腸擴張其內積存大量液體，胰腺未見異常

圖2 胃擴張其內積存大量液體，可見減壓管

圖3 胃、十二指腸擴張其內積存大量液體

圖4 胰腺略大，未見明顯異常密度灶

2討論

急性胰腺炎是指由于一系列因子使胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學性炎癥[1，2]。輕癥為急性水腫型胰腺炎，常在1周內恢復，一般不留后遺癥；重癥為急性出血壞死型胰腺炎，其預后差，病死率在30%～60%之間。胰腺炎發病原因頗多，國內以膽管系統疾病所致胰腺炎居多[3]，這與胰管與膽總管的共同通道學說有關聯，當膽管內壓力超過胰管內壓力時，膽汁逆流進入胰管，激活胰酶，進而引起胰腺炎；酒精等物質直接刺激oddi括約肌，引起其痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰液排出受阻引發胰腺炎[4]；高甘油三酯（HTG）血癥目前又成為一新的導致胰腺炎發病的原因，血液黏滯度和脂質過氧化引起胰腺微循環障礙，使胰腺發生缺血壞死[5，6]。此外筆者查閱相關文獻，總結急性胰腺炎發病的誘因還包括遺傳因素、手術及外傷、感染、藥物、遺傳因素等。

筆者聯合心臟中心專家，回顧性分析近30年同類手術相同條件下發生胰腺炎的概率，發現差異無統計學意義。本例心臟手術患者，其甘油三酯、血鈣等均在正常范圍內，家族中亦無胰腺相關遺傳病，排除其干擾因素后，筆者分析并推理：①術后出現腸梗阻，胃腸內大量消化液滯留，腸管內壓驟增，本病例患者十二指腸內壓足以達到促使胃內大量液體滯留（液體量約1500mL）的水平，亦足以迫使十二指腸等腸腔進一步擴張（CT證實），包括十二指腸大乳頭抗返流功能受損，從而使富含腸激酶的十二指腸液逆流進入胰管，通過激活胰酶，繼而導致胰腺炎；②腸梗阻間接導致胰管內壓驟升，胰液分泌功能障礙并引流不暢，導致胰腺炎的發生，胰腺炎的發生又可促使腸梗阻進一步加重，形成惡性循環；③腸梗阻引起一系列的血流動力學改變、消化系功能和植物神經功能紊亂，從而出現菌群失調[7-9]、水電解質酸堿平衡紊亂等一系列改變，亦可導致胰腺內外環境改變促使胰腺炎的發生。

臨床工作中我們經常接觸到腸梗阻患者，腸梗阻病人的血尿淀粉酶水平亦可升高[10]，但升高幅度不及胰腺炎患者，腸梗阻與胰腺炎的關聯性需要醫學數據的進一步支持，需要進一步探討。筆者認為及時有效的胃腸減壓尤其重要，配合生長抑素抑制胃腸胰腺等臟器的分泌，對疾病的康復極為有利，本例患者腸梗阻解除，胰腺炎好轉，有效打破腸梗阻與胰腺炎的惡性循環[11]，減輕腸梗阻危害的同時，有效降低胰腺炎發生概率及胰腺炎并發癥和后遺癥[11-13]，對患者的有效快速恢復效果是肯定的。

[參考文獻]

[1] 張河，首志雄，陳帥，等. 連續性血液凈化輔助治療重癥急性胰腺炎療效分析[J]. 內科，2012，7（6）：610-612.

[2] 郭永澤，王建華，李校天，等. 赤芍加清胰湯聯合空腸營養治療重癥急性胰腺炎35例臨床觀察[J]. 疑難病雜志，2013，12（1）：59.

[3] 安育林，周更須，王輝，等. 危重復雜先天性心臟病手術后體外膜肺氧合輔助治療八例[J]. 解放軍醫藥雜志，2013，25（8）：45-46.

[4] 王茹，白梅，王越男，等. 腹型過敏性紫癜合并小腸梗阻一例[J].解放軍醫藥雜志，2013，25（3）：103-104.

[5] 吳志科. 中西藥物聯合治療術后炎性腸梗阻40例[J]. 西部中醫藥，2013，26（9）：95.

[6] 徐克成，江石湖. 消化病現代治療[M]. 上海：上海科技教育出版社，2001.

[7] 朱維銘，黎介壽，李寧，等. 重癥急性胰腺炎結腸并發癥的治療經驗[J]. 南京大學學報， 1996， 32： 88.

[8] Bhatia M， Brady M， Shokuhi S， et al. Inflammatory mediators in acute pancreatitis[J]. J Pathol， 2000， 190（1）：117.

[9] Gurley PJ， Mcmabon MJ. Reduction in circulation levels of CD4 positive lymphocytes in acute pancreatitis：Relationship to endotoxin interleukin-6 and disease severity[J]. Br J Surg，1993， 80： 1813.

[10] 邱東達. 重癥胰腺炎合并腸梗阻的診治體會[J]. 當代醫學，2012， 18（16）：68-69.

[11] Medich DS， Lee TK， Melhem MF， et al. Pathogenesis of pancreatic sepsis[J]. AM J Surg， 1993， 165：46.

[12] Doberneck RC. Intestinal fistula compicating necrotizing pancreatitis[J]. Am J Surg， 1989， 158： 581.

[13] 許桂祥，周世龍，劉智倫，等. 急性化膿性闌尾炎術后早期腸梗阻1例[J]. 中國現代普通外科進展，2012，10（15）：835.

（收稿日期：2013-10-24）