臂叢麻醉結合推拿治療肩周炎中護理干預價值分析

[摘要] 目的 探討臂叢麻醉結合推拿治療肩周炎中護理干預價值。方法 選擇90例患者，隨機分為兩組，各45例。觀察組實施臂叢神經阻滯聯合推拿結合護理干預，對照組則僅實施臂叢神經阻滯聯合推拿治療，比較兩組患者術前依從性、術中生命體征、術后恢復情況及治療后肩關節活動度情況。結果 觀察組術前主動配合治療的比率顯著大于對照組（P<0.05），試一試態度和抵觸治療的比率顯著低于對照組（P<0.05），觀察組術中出現循環抑制、呼吸抑制和術中明顯疼痛的比率顯著低于對照組（P<0.05），術后患者將患肢主動爬墻者顯著多于對照組（P<0.05），出現患肢壓傷和燙傷的比率顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 臂叢神經阻滯聯合推拿結合護理干預治療肩周炎，解除患者術前緊張焦慮情況，更好地提高了患者治療依從性，保證治療效果和減少術后并發癥。

[關鍵詞] 臂叢麻醉；推拿；肩周炎；護理

[中圖分類號] R274 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0098-03

The value of brachial plexus anesthesia combined with massage therapy with nursing intervention for frozen

SHAO Hongmei

Massage Department of Chinese Medicine Hospital in Hangzhou， Hangzhou 310007，China

[Abstract] Objective To investigate the value of nursing intervention for brachial plexus anesthesia combined with massage therapy with frozen. Methods A total of 90 cases were randomly divided into two groups， each of 45 cases， the observation group were treated with nursing intervention for brachial plexus anesthesia combined with massage therapy，the control group were only treated with brachial plexus block combined with massage therapy， then before surgery compliance， intraoperative vital signs and treatment of postoperative recovery after shoulder mobility situation were compared between the two groups. Results The observation group with the rate of preoperative with actively cooperate with treatment was greater than control group（P<0.05）， the ratio of the attitude with try and inconsistent were lower than control group（P<0.05）， intraoperative circulatory depression ， respiratory depression and intraoperative pain were lower than control group（P<0.05）， postoperative active climbing the limb ratio was more than control group（P<0.05）， appeared bruised limbs and burns ratio was lower than control group（P<0.05）. Conclusion Nursing intervention for brachial plexus anesthesia combined with massage therapy for frozen can relieve preoperative anxiety situation and improve patient adherence，so it can ensure treatment and reduce postoperative complications.

[Key words] Brachial plexus anesthesia； Massage； Frozen； Care

肩周炎治療的原則是徹底松解局部的粘連，達到完全恢復肩關節自主運動功能的目的。推拿的作用主要是通過外力直接作用于肩關節內的粘連帶進行手法松解，配合臂叢麻醉，解除患者疼痛及肌肉緊張的對抗，促使關節間隙、關節囊得到最大限度伸張，從而徹底地松解肩關節的關節囊及其周圍的粘連組織，起到松解粘連、滑利關節的作用，且對局部軟組織變性者，能改善局部營養供應，促進新陳代謝，從而使變性的組織逐漸得到改善或恢復[1]。直接推拿，患者往往由于疼痛難忍而很難接受，在臂叢阻滯后，再做相應的手法，就可避免由于疼痛刺激而引起的肌肉收縮對抗和患者的主動對抗，更能發揮手法松解的優勢[2]。雖然臂叢麻醉結合推拿治療肩周炎的臨床效果已經得到肯定[3]，但還是有部分患者因為緊張、焦慮、經濟拮據以及擔心麻醉影響等各種原因而不能接受這種治療方法，所以本研究主要探討臂叢麻醉結合推拿治療肩周炎中護理干預的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1～6月間我院收治的肩周炎患者90例，按照數字法將所有患者分為兩組，各45例，排除肩關節惡性病變、骨質疏松、對局麻藥物過敏、穿刺部位感染及拒絕行麻醉穿刺治療者，其中觀察組男11例，女34例，年齡39～76歲，平均（50.2±1.8）歲，病程3～11個月，平均（5.4±1.1）個月，治療前疼痛視覺模擬（VAS）評分4～9分，平均（6.3±1.3）分；其中，對照組男10例，女35例，年齡40～77歲，平均（50.3±1.7）歲，病程3～11個月，平均（5.4±1.2）個月，治療前疼痛視覺模擬（VAS）評分4～9分，平均（6.4±1.3）分。兩組r 性別、年齡、病程、治療前疼痛視覺模擬評分等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 臂叢阻滯方法

術前簽署麻醉知情同意書，連接心電監護，取仰臥位，患肢置于身體平行位置，選擇肌間溝入路注入0.125%羅哌卡因+0.5%利多卡因+0.5 mg甲鈷胺+40 mg甲潑尼龍共25 mL，觀察注入藥物后10 min患者的患肢感覺和運動功能變化。

1.3 推拿方法

患者取坐位，雙肩下垂，操作者使用右手拇、食、中3指對握患側三角肌束，在肌纖維走行方向上進行垂直撥動5次，之后手法按摩肩前、肩后和肩外側部，力度以患者本體感覺適宜為度，避免力氣過大而在麻醉失去保護性疼痛反射的狀態，出現副損傷，隨后操作者通過左手扶住患側肩部，右手掌握患側手掌進行牽拉和抖動，并配合適當的被動旋轉肩關節的運動，最后對患肢進行外展、內收和前曲后伸等四周肩關節被動活動。

1.4 護理方法

對照組僅實施臂叢神經阻滯聯合推拿治療，觀察組則對每位患者實施臂叢神經阻滯聯合推拿結合護理干預，其中將護理分為術前、術中和術后護理三部分，術前護理包括心理護理、術前準備、麻醉訪視及解答等，術中護理主要是配合麻醉醫師進行麻醉穿刺和推拿科醫師進行推拿操作，監護患者生命體征，及時發現并發癥及時處理、術后護理則包括健康教育、康復運動指導、避免壓傷燙傷指導、疼痛應對指導等。

1.5 觀察指標

比較兩組患者術前依從性、術中生命體征、術后恢復情況及治療后肩關節活動度情況。術前依從性包括：主動配合治療、試一試態度和抵觸治療三種類型，術中生命體征主要為麻醉可能發生的并發癥及推拿存在的風險。

1.6 統計學處理

應用SPSS13.0軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均數的比較使用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前依從性、術中生命體征及術后恢復情況比較

觀察組術前主動配合治療的比率顯著大于對照組（P<0.05），同時抱著試一試態度和抵觸治療的比率顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組術中出現循環抑制、呼吸抑制和術中明顯疼痛的比率顯著低于對照組（P<0.05）。術后患者患肢主動爬墻者顯著多于對照組（P<0.05），出現患肢壓傷和燙傷的比率顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2治療后兩組肩關節活動度比較

治療后觀察組肩關節前屈、后伸、內旋、外展和外旋的角度均顯著大于對照組（P<0.05），且內收角度小于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

對肩周炎患者進行推拿手法，早期可以達到活血止痛、疏經通絡的效果，并能有效地加快肩關節內炎性滲出物的吸收，對于改善肩關節周圍的血液循環、促進組織修復有較好作用[4]，而對于病程較長的晚期患者，主要通過拔伸法、搖擺法結合扳法及肩關節的被動活動等治療，以達到滑利肩關節、松解肩關節內粘連組織并促進肩關節功能恢復的目的。臂叢阻滯一定要通過具有麻醉資質的醫師進行，而且臂叢阻滯存在一定的并發癥，其中最嚴重也較為常見的是氣胸，護理上要密切監護患者在實施臂叢阻滯后患者的生命體征，并觀察患者呼吸及血氧飽和度變化，同時注意臂叢神經阻滯使用的局麻藥，還要觀察患者是否存在局麻藥中毒表現、以及是否有局麻藥進入蛛網膜下腔而引起高位硬膜外麻醉，甚至全脊麻的可能性[5]。

中醫推拿手法應以輕柔為宜，對于發病初期的患者，適宜輕柔的按摩推拿手法，對于后期病程較長的患者，可以適當增加力度，已達到使肩關節被動運動的目的，而且在推拿過程中要循序漸進，因為在對患肢進行臂叢麻醉后，患者疼痛感覺消失，本體感覺僅能通過視覺得以體現[6]，而進行用力被動活動肩關節時，可能出現關節內粘連帶的斷裂而出現咔咔聲，這會對患者心理造成很大的負面影響，使其擔心出現治療并發癥。本組護理上，首先要加強對患者的心理干預，進行有效的心理疏導，在治療之前分散和緩解患者的緊張情緒，促使患者積極主動配合治療。我們發現觀察組術前主動配合治療的比率顯著大于對照組，同時抱著試一試態度和抵觸治療的比例，顯著低于對照組，通過護理干預能很好地提高患者的治療依從性，同時，護理人員在進行臂叢阻滯之前要配合麻醉醫師簽署麻醉知情同意書，并告知可能出現的并發癥以及麻醉成功后出現的患者感覺和運動的變化，使患者做到心中有數，更好地配合醫師治療。本組發現觀察組術中出現循環抑制、呼吸抑制和術中明顯疼痛的比例顯著低于對照組。在整個治療過程中，要對患者進行語言上的安慰及擺放好體位，使患者消除緊張情緒。在患者臂叢麻醉后感覺尤其是痛覺消失、但是運動恢復或者保留時，指導患者進行患肢主動運動，如內旋、外展等四周運動，有條件時可以指導患者練習正確的爬墻姿勢，但要避免提重物。

同時針對所實施的臂叢神經阻滯，護理上在進行臂叢阻滯之前，要詢問患者藥物過敏史和禁飲禁食史，了解患者心理狀態以及心肺肝腎功能，鑒于肩周炎長期疼痛和反復遷延不愈等特點，患者往往容易并發焦慮、抑郁情緒，對于推拿治療只是抱著試試看的心態，尤其是需進行臂叢神經阻滯，更加重了患者緊張、顧慮甚至恐懼心理，為患者認真解答疑問，耐心講解治療方法的優點和有效性，并告知患者注意事項。在推拿治療結束但麻醉還未完全恢復時，告知患者如何進行主動功能鍛煉以及對肢體的保護措施。術前應向病人講明手法松解術的必要性和過程，手法松解術不用開刀，在臂叢麻醉下進行，無任何痛苦，術后肩關節功能恢復快，鼓勵病人樹立治療信心[7]。本組發現術后患者行患肢主動爬墻者顯著多于對照組，出現患肢壓傷和燙傷的比率顯著低于對照組，可能是因為護理干預上囑咐患者術后24小時內嚴禁使用熱療或熱敷等操作，以防松解組織出血，而對于術后患者存在的關節腫脹及疼痛，可以使用靜脈或口服鎮痛藥物以及消炎去腫等藥物處理，對于合并有疼痛的患者要密切觀察患者疼痛的誘因，正確評價疼痛程度以及使用鎮痛藥物的量及時間，并記錄使用后的臨床效果，同時通過告知患者進行心理調節、轉移注意力等方法緩解疼痛，以尋求最佳的非藥物干預疼痛的方法。對于使用臂叢麻醉后進行推拿手法的患者，如果出現術中的明顯疼痛，首先要考慮因為麻醉穿刺定位欠準確，導致麻醉效果不佳，護理上為了避免因為麻醉效果不佳引起患者的抵觸感甚至誘發醫療糾紛，可以在麻醉醫師行臂叢穿刺時，配合麻醉醫師詢問患者手臂易感的出現情況，有條件時可以使用神經刺激儀進行準確的神經定位，同時注意觀察患者注入藥物后的反應，必要時可以協助麻醉醫師進行再次穿刺。同時告知患者，術后第1天禁止患肢過度活動，并用大旋臂帶固定，以免松解后創面出血、滲血過度等，防止肩關節脫臼，適當給予消炎藥及鎮痛劑；術后第2天進行功能鍛煉，向患者說明功能鍛煉的可靠性和預期效果，鍛煉期間詢問有無發熱、疼痛加重或其它不適等[8]。通過本組研究患者術后肩關節活動度上，觀察組治療后肩關節前屈、后伸、內旋、外展和外旋的角度均顯著大于對照組治療后，且內收角度小于對照組治療后。

對肩關節進行選擇運動時，一定要注意范圍，宜以小至大，并以外展、后伸的動作為主[9，10]，尤其是在麻醉狀態下，肌肉的緊張性被阻滯，肩關節失去了肌肉的保護性反射，僅靠關節囊、韌帶等軟組織的張力進行對抗[11]，在被動活動范圍過大時，可能出現肩關節的脫位[12，13]。臂叢神經阻滯聯合推拿、結合護理干預治療肩周炎，解除患者術前緊張焦慮情況，更好地提高患者治療的依從性，保證治療效果和減少術后并發癥。

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（收稿日期：2013-09-29）