七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚—芬太尼復(fù)合靜脈麻醉用于小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉效果觀察

[摘要] 目的 探討七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚-芬太尼復(fù)合靜脈麻醉應(yīng)用于小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉效果。方法 選取行氣管異物取出術(shù)患兒45例，隨機(jī)分為兩組。觀察組24例采用七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚-芬太尼復(fù)合靜脈麻醉，對(duì)照組21例采用丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉。觀察手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的變化。結(jié)果 兩組患兒插氣管鏡后和清醒后平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率均有所下降（P <0. 05）。觀察組患兒術(shù)中嗆咳、屏氣及術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)的發(fā)生率低于對(duì)照組（P <0. 05）。且觀察組的出入鏡次數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及麻醉恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P <0.05）。結(jié)論 七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚-芬太尼復(fù)合靜脈麻醉應(yīng)用于小兒氣管異物取出術(shù)效果顯著，且安全有效，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。

[關(guān)鍵詞] 氣管異物；芬太尼；丙泊酚；七氟烷

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）36-0078-03

Study on the effect of Sevoflurane and Propofol - Fentanyl intravenous anesthesia in pediatric foreign body removal surgery

ZHANG Chen1 SHAO Xuequan2

1.Department of Anesthesiology， Taizhou Hospital of Zhejiang Province ，Taizhou 318000，China；2.Department of Anesthesiology， Quzhou People's Hospital of Zhejiang Province ，Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To study the effect of Sevoflurane and propofol - fentanyl intravenous anesthesia in pediatric foreign body removal surgery. Methods A total of 45 children with pediatric foreign in our hospital were to be studied. They were divided into successively a into observation group and control group by randomly. In the observation group， 24 cases used sevoflurane and propofol-fentanyl intravenous anesthesia control group， propofol and fentanyl anesthesia. Some index of surgery were to be observed. Results Two groups of children bronchoscope inserted inserted after bronchoscopy and sober after a mean arterial pressure， heart rate， respiratory rate has declined（P<0.05）. Intraoperative observation group of children choking breath， postoperative nausea and vomiting， restlessness incidence were less than the control group（P<0.05）. Discrepancy mirror observation group number， operation time and anesthesia recovery times were shorter than the control group， （P <0.05）. Conclusion Sevoflurane and propofol - fentanyl intravenous anesthesia in pediatric foreign body removal surgery the effect is significant， and the safe and effective with no serious adverse events， worthy of further clinical studies.

[Key words] Bronchial foreign body；Fentanyl； Propofol； Sevoflurane

小兒氣管異物取出術(shù)是耳鼻喉科中臨床常見的急癥手術(shù)，常伴有不同程度的呼吸困難及缺氧，若不及時(shí)解除，可有生命危險(xiǎn)[1]。故需要在麻醉下用喉鏡或支氣管鏡積極行異物取出術(shù)。由于患兒對(duì)缺氧的耐受性差，而手術(shù)與麻醉共用呼吸道，術(shù)中易出現(xiàn)氣道痙攣、屏氣而引起缺氧，給手術(shù)操作和麻醉處理帶來困難，另手術(shù)時(shí)需保留自主呼吸、抑制氣管內(nèi)反射、且麻醉不宜過深，保證患兒及時(shí)蘇醒，因此增加了麻醉的困難和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[2]。

常用的麻醉藥物均有一定程度的呼吸抑制作用，對(duì)于小兒手術(shù)期間麻醉的深淺控制難以把握。研究發(fā)現(xiàn)，在小兒氣管異物取出術(shù)中易發(fā)生屏氣、嗆咳甚至喉痙攣，造成患兒缺氧、血壓升高，重者可危及生命[3]。為探討靜脈麻醉藥如何配合才適合小兒氣管異物的取出，本組研究采用七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚-芬太尼復(fù)合靜脈麻醉，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2010年12月～2012年12月收治的行氣管異物取出術(shù)患兒45例，按照入院的先后順序?qū)⒒純悍譃閮山M。觀察組24例，男17例，女7例，年齡8個(gè)月～5歲，平均（3.4±0.7）歲，體重7～21kg，其中右側(cè)支氣管異物18例，左側(cè)支氣管異物6例，病程5 h～3 d，平均存留時(shí)間（27.3±11.7）h；對(duì)照組21例，男15例，女6例，年齡7個(gè)月～5歲，平均（3.3±0.6）歲，體重8～22 kg，其中左側(cè)和右側(cè)支氣管異物分別16例和5例，病程4 h～3 d，平均存留時(shí)間（26.3±12.5）h。所涉及的異物主要為瓜子、花生米、黃豆、骨頭及塑料異物等。兩組患兒入院后均有不同程度的咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，且均排除心、肺、肝腎功能不全等慢性疾病和精神異常者，征求患兒意見由家長(zhǎng)代簽手術(shù)知情同意書。兩組患兒的性別、年齡、體重、異物存留的時(shí)間等無顯著性差異 （P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉前30 min 肌肉注射阿托品0. 01 mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR） 和血氧飽和度（SpO2）。患兒入手術(shù)室后，觀察組用面罩法吸入5%七氟烷（2～4） L/min，行快速誘導(dǎo)麻醉，保持自主呼吸，此時(shí)需要注意保持呼吸道通暢，同時(shí)，靜注0.005 mg/kg 芬太尼，隨后緩慢靜注2.5 mg/kg 丙泊酚，待患兒睫毛反射消失和呼吸平穩(wěn)后開始手術(shù)治療。當(dāng)麻醉至呼吸循環(huán)平穩(wěn)時(shí)導(dǎo)入支氣管鏡，術(shù)中視患兒反應(yīng)間斷追加丙泊酚，吸入七氟烷維持麻醉[4]。對(duì)照組以異丙酚2 mg/kg靜脈滴注，繼而異丙酚以（1～2）mg/（kg·h）和芬太尼（0.03～0.08）μg/（kg·min）微量泵持續(xù)注射維持麻醉，根據(jù)患兒體動(dòng)和呼吸抑制程度調(diào)整芬太尼和異丙酚泵注速度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)和出入鏡次數(shù)、手術(shù)時(shí)間和麻醉恢復(fù)時(shí)間等，并比較兩組患兒麻醉前后、插氣管鏡后和清醒后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及血氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)變化情況[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0 軟件處理。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并進(jìn)行方差分析，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)定顯著性水平為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒在不同時(shí)間相關(guān)指標(biāo)變化比較

兩組患兒均安全完成手術(shù)，未出現(xiàn)喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患兒在麻醉后、插入氣管鏡后和清醒后的平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率均有所下降，但均在正常值范圍，且組間相比，隨著手術(shù)時(shí)間的不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。但血氧飽和度各個(gè)時(shí)段無顯著性差異（P >0.05），見表1。

2.2 兩組患兒出入鏡次數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

對(duì)患兒異物取出時(shí)插入鏡的次數(shù)、手術(shù)取物的時(shí)間以及麻醉恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行觀察和記錄，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的出入鏡次數(shù)（1.8±0.6）次，顯著小于對(duì)照組的（3.3±1.7）次，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且手術(shù)時(shí)間（23.1±13.9）h以及麻醉恢復(fù)時(shí)間（13.5±6.5）h均短于對(duì)照組的（44.3±14.7）h和（26.7±7.3）h，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒出入鏡次數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及麻醉恢復(fù)時(shí)間比較（x±s）

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)比較

在治療期間對(duì)照組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于觀察組，且術(shù)中嗆咳、屏氣的發(fā)生率及術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)的發(fā)生率均高于觀察組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)的比較

注：兩組發(fā)生率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.083，P <0.05）

3 討論

氣管異物是由于嬰幼兒誤食入大于氣管直徑的異物及食物，引起患兒吸氣性呼吸困難，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患兒會(huì)有不同程度的缺氧和二氧化碳的蓄積，若不及時(shí)解除困難，導(dǎo)致患兒的窒息，從而導(dǎo)致死亡。在異物取出時(shí)，關(guān)鍵在于保證患兒充分的氧供給、血氧飽和度、血壓以及呼吸心率平穩(wěn)狀態(tài)下，盡量松弛各個(gè)肌肉群，從而減少氣管鏡的出入，一次性取出異物，術(shù)畢能及時(shí)蘇醒，恢復(fù)氣道的保護(hù)性反射，利于異物碎片的排除，需要在麻醉上有著更高的要求[6]。

丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)靜良好、可控性強(qiáng)且無蓄積的特點(diǎn)，同時(shí)具備抑制咽喉反射及咳嗽反射的作用。藥物注射后患兒可迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，無痛苦感，且連續(xù)用藥在患兒體內(nèi)無蓄積現(xiàn)象[7]。而芬太尼則是目前臨床最常用的阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，作用時(shí)間約30 min，單次使用不會(huì)導(dǎo)致藥物在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生蓄積作用，且患兒蘇醒后不良反應(yīng)少[8]。目前二者聯(lián)合麻醉已廣泛用于氣管異物取出術(shù)。多項(xiàng)研究證實(shí)[9]，丙泊酚和芬太尼聯(lián)合使用麻醉效果顯著，但可調(diào)節(jié)性差，尤其是對(duì)小兒氣管異物的取出要求較高麻醉來說，由于麻醉量和其作用的時(shí)間難以確切地把握，引起一些肺循環(huán)及呼吸道相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。本組資料表明，對(duì)照組患兒在麻醉后、插氣管鏡后和清醒后平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率均有所下降，但與觀察組相比，效果較差，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。觀察組患兒聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，其效果顯著。這與七氟烷的藥理特性有關(guān)，其血/氣分配系數(shù)僅0.63，在常用的揮發(fā)性吸入全麻藥中較低，故其誘導(dǎo)、蘇醒過程迅速，麻醉深度具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)性并且研究證實(shí)，七氟烷通過影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)肌接頭后膜，有明顯的肌肉松弛作用，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃瓤墒瓜骂M松弛，咽喉反射易消失。從而減少術(shù)中嗆咳、屏氣的發(fā)生率，利于異物的取出。

本組研究結(jié)果顯示，在配合七氟烷吸入麻醉后，患兒?jiǎn)芸劝l(fā)生率減少，降低了氣管鏡插入取出的次數(shù)，松弛了平滑肌，利于異物的取出，減少了手術(shù)時(shí)間，且通過配合丙泊酚-芬太尼的麻醉，進(jìn)行了有效的麻醉深淺調(diào)節(jié)，使患兒異物取出后能及時(shí)清醒。觀察組采用吸入七氟烷復(fù)合丙泊酚-芬太尼的麻醉方法，亦有效地降低置入支氣管鏡時(shí)所致的心血管反應(yīng)，同時(shí)丙泊酚也補(bǔ)充了由于開放吸入七氟烷而致的麻醉減淺，保證了足夠的麻醉深度[10]。研究結(jié)果顯示，在手術(shù)時(shí)間、患兒麻醉蘇醒時(shí)間以及不良反應(yīng)上，彼此彌補(bǔ)各自的不足，順利進(jìn)行氣管異物的取出。

綜上所述，七氟烷吸入聯(lián)合丙泊酚-芬太尼復(fù)合靜脈麻醉應(yīng)用于小兒氣管異物取出術(shù)效果顯著，且安全有效無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。

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（收稿日期：2013-09-10）