原發性閉角型青光眼小梁切除早期濾過泡形態與24 h眼壓的相關性

[摘要] 目的 探討原發性閉角型青光眼小梁切除早期濾過泡形態與24 h眼壓的相關性。方法 選擇原發性慢性閉角型青光眼患者138例，均采用小梁切除術治療，術后1個月對濾過泡形態進行評價，檢測24 h眼壓。 結果不同濾過泡高度、范圍、血管分布、滲漏試驗等級的24 h眼壓波動值差異有統計學意義（P<0.05）。微囊組與對照組24 h眼壓波動值的均值、最大值、最小值、差值比較，差異有統計學意義（P<0.05）。單因素回歸分析，術前眼壓、濾過泡高度、濾過泡范圍、濾過泡血管分布及濾過泡微囊結構與術后24 h眼壓波動值相關性有統計學意義（P<0.05）。多因素回歸分析，濾過泡高度、濾過泡范圍分級及濾過泡微囊結構是術后24 h眼壓波動值的主要相關因素（P<0.05）。結論 原發性閉角型青光眼小梁切除早期濾過泡形態與術后24 h眼壓有關，濾過泡高度、濾過泡范圍及濾過泡微囊結構對24 h眼壓的影響顯著。

[關鍵詞] 原發性閉角型青光眼；小梁切除術；濾過泡；24 h眼壓

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0030-03

Correlation of primary angle-closure glaucoma trabeculectomy blebs early morphological correlation with 24 h IOP

MA Li1 HE Mingguang2

1.Department of Ophthalmology，Cixi City People's Hospital in Zhejiang Province， Cixi 315300， China； 2. Zhongshan Ophthalmic Center， Sun Yat-Sen University， Guangzhou 510060， China

[Abstract] Objective To investigate the primary angle-closure glaucoma trabeculectomy blebs early morphological correlation with 24 h IOP. Methods The primary chronic angle-closure glaucoma patients 138 cases， were used trabeculectomy， after a month on bleb morphology evaluation， 24 h intraocular pressure was tested. Results Bleb height， extent， vascularity， leak test level fluctuations in the value 24 h IOP difference were statistically significant （P<0.05）. 24 h microcapsule group and control group the mean IOP fluctuations in value， maximum value， minimum value， the difference， the difference were statistically significant （P<0.05）. Correlation of univariate regression analysis， preoperative IOP， bleb height， bleb range bleb vascularity and bleb microcapsule structure and postoperative 24 h intraocular pressure fluctuations in the value were statistically significant （P<0.05）. Multivariate regression analysis， bleb height， bleb bleb scope and structure of microcapsules and postoperative IOP fluctuation value 24 h， the main underlying factor were negatively correlated （P<0.05）. Conclusion Primary angle-closure glaucoma trabeculectomy blebs morphology of early postoperative IOP 24 h relate bleb height， bleb area and bleb microcapsule structure 24 h IOP significantly affected.

[Key words] Primary angle-closure glaucoma； Trabeculectomy； Bleb； 24 h IOP

原發性閉角型青光眼常因前房角關閉，房水循環受阻導致患者眼壓升高造成視力下降、視野缺損、角膜水腫、晶狀體改變等癥狀，甚至導致視神經損傷而失明[1]。小梁切除術是原發性閉角型青光眼的主要手術治療方法，術后形成彌散、少量血管化、薄壁、微囊結構的濾過泡有利于房水循環，從而較好的控制術后眼壓，是手術成功的關鍵[2]。濾過泡高度、范圍、血管化程度等形態與維持眼壓的功能密切相關，可隨時間延長不斷發生改變，同時可能對眼壓產生影響[3]。本研究術后早期對濾過泡形態進行判斷，并分析其與24 h眼壓波動值的關系，為早期判斷手術效果提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2010年8月～2012年12月在我院眼科就診的原發性閉角型青光眼患者，納入標準：明確原發性慢性閉角型青光眼診斷[4]；行小梁切除術治療；年齡≥40歲；前房角粘連性關閉超過1/2圓周；眼壓>21 mmHg；相應青光眼性視野損害；伴視神經損害。排除標準：繼發性前房關閉；既往眼部手術史、眼外傷史。共納入患者138例（138只眼），左眼68例，右眼70例，男63例，女75例，年齡40～72歲，平均（59.38±10.52）歲，術前眼壓35.5～61.2 mm Hg，平均（44.9±11.8）mm Hg，術前使用抗青光眼藥物0～3種。術后1個月進行裂隙燈檢查，對濾過泡進行分級評價并根據是否存在微囊型濾過泡分為微囊組和對照組。各組69例（69只眼）。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術方法

行球結膜下麻醉，做以角膜緣為基底的結膜瓣，做鞏膜瓣4.0 mm×3.0 mm×1/2鞏膜厚度，向前剖入透明角膜，將絲裂霉素C棉片置于板層鞏膜瓣下，取出后沖洗。于角膜緣行平虹膜方向前房穿刺，排出適量房水降低眼壓，再行小梁切除，縫合鞏膜瓣，恢復正常眼壓，分層縫合球筋膜和球結膜，典必殊眼膏涂眼，術畢。術后常規抗生素及低濃度糖皮質激素類藥物滴眼。

1.3觀察指標

于清晨6：00至次日凌晨2：00每4 h采用Goldmann眼壓計測量一次眼壓值并記錄，計算眼壓波動值，即最高值與最低值的差值。

1.4濾過泡分級標準[5]

按IBAGS分級系統進行評價：濾過泡高度（H），H0級為扁平無隆起，H1級為低隆起（≤1 CT），H2級為中等隆起（>1～2 CT），H3級為高隆起（>2CT），分別為0～3分；范圍（E），E0級為無濾過泡或<1個角膜圓周鐘點數（h），E1級為>1～2 h，E2級為>2～4 h，E3級為>4 h，分別為0～3分；血管分布（V），V0級為無血管，V1級為無血管/微囊樣改變，V2級為輕度充血，V3級為中度充血，V4級為廣泛充血，分別為4～0分；滲漏試驗（S），S0級為無滲漏，S1級為多點滲漏/被動滲漏，S2級為主動滲漏，分別為0～2分。

1.5統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，采用F檢驗，相關性采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同分級濾過泡對24 h眼壓波動值的影響

本組患者無V4級和S2級，不同濾過泡高度、范圍、血管分布、滲漏試驗等級的24 h眼壓波動值比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2微囊組和對照組24 h眼壓波動值比較

微囊組與對照組24 h眼壓波動值的均值、最大值、最小值、差值比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 微囊組和對照組24 h眼壓波動值比較（x±s，mm Hg）

2.3眼壓波動相關因素分析

單因素回歸分析，術前眼壓、濾過泡高度、濾過泡范圍、濾過泡血管分布及濾過泡微囊結構與術后24 h眼壓波動值相關性有統計學意義（P<0.05），見表3。帶入多因素回歸分析，術前眼壓、濾過泡血管分布與術后24 h眼壓波動值相關性較弱，濾過泡高度、濾過泡范圍及濾過泡微囊結構是術后24 h眼壓波動值的主要相關因素（P<0.05），濾過泡高度、濾過泡范圍分級與術后24 h眼壓波動值均呈負相關，濾過泡微囊結構則可降低24 h眼壓波動值，見表4。

表3 眼壓波動相關因素單因素Logistic回歸分析

表4 眼壓波動相關因素多因素Logistic回歸分析

3討論

眼壓升高是原發性閉角型青光眼視力損傷最重要的病理機制，小梁切除術后是否得到良好控制是決定手術成功與否的關鍵。眼壓是房水循環形成和維持，成晝夜節律性變化，峰值主要出現在清晨5：00～8：00和夜間6：00～11：00，部分患者可能在晚間睡眠狀態出現峰值，24 h眼壓有助于判斷眼壓的波動規律從而判斷病情變化[6，7]。本組患者采用1天6個時段采樣的方式評估24 h眼壓，術后1個月患者24 h眼壓波動值基本控制在8 mmHg內，僅4例患者略高出，表明小梁切除術后眼壓控制較為理想。

濾過泡形成及形態維持是眼壓控制的關鍵，故也稱為功能性濾過泡，通過裂隙燈對本組患者濾過泡進行觀察顯示，術后1個月均形成濾過泡，但形態通過IBAGS系統對高度、范圍、血管分布及滲漏試驗的分級，大多數患者濾過泡形態適中，14例仍為扁平無隆起，21例E0級患者均為濾過泡形成但<1個角膜圓周鐘點數，無廣泛充血和主動滲漏病例。通過不同形態分級的24 h眼壓波動值比較，可見不同濾過泡高度、范圍、血管分布、滲漏試驗等級的24 h眼壓波動值差異有統計學意義（P<0.05），高度分級越高、范圍越大眼壓波動值則越低，而血管分布越多則眼壓波動值越高，由于大多數為無滲漏，故結果不具備代表性。濾過泡形態變化與眼壓波動密切相關，術后早期眼壓控制較理想的條件下，濾過泡變化主要表現為濾過泡逐漸形成并中低度隆起、1～4 h范圍、輕度以下充血、無滲漏。而過度血管化和包囊狀結構的濾過泡則需要手術進一步干預[8]。

微囊結構是濾過泡一種特殊形態，是結膜上皮下房水潴留形成的囊狀微小空間，可促使房水彌散，有利于維持較低眼壓，術后1～2周則可形成，裂隙燈下可清晰觀察到[9，10]，但微囊結構并不特定存在，本研究微囊組32例患者存在不同大小微囊結構，其24 h內眼壓均值、最大值、最小值、差值均顯著低于無微囊結構患者，差異具有統計學意義，與國外研究結果一致，微囊結構對術后眼壓控制具有重要的作用，但術后濾過泡的形成仍存在個體性差異和條件隨機性[11]，微囊結構其形成機制和過程尚未明確，進一步研究將有助于小梁切除術的改進，提高手術效果。

本研究顯示，年齡、性別、前房角粘連范圍與術后早期眼壓控制效果之間無顯著相關性，而術前眼壓、濾過泡高度、濾過泡范圍、濾過泡血管分布及濾過泡微囊結構與術后24 h眼壓波動值相關性均有統計學意義（P<0.05），可見濾過泡形態各要素是術后眼壓控制效果主要影響因素，術前眼壓與病情程度有關，可能對預后有一定的影響[12]。其中術前眼壓、濾過泡血管分布經多因素分析顯示，兩者與術后24 h眼壓波動值相關性較弱，對術后眼壓控制并獨立的影響力，而濾過泡高度、濾過泡范圍及濾過泡微囊結構是術后24 h眼壓波動值的主要相關因素（P<0.05），濾過泡高度和濾過泡范圍分級與眼壓呈負相關，微囊結構對眼壓控制有決定作用[13]。

由于本次研究術后眼壓控制效果較為理想，缺乏失敗案例數據，且濾過泡形態無廣泛充血、包囊狀等結構對形態分級系統的補充，不免存在偏倚，但在正常值范圍內仍具有一定的參考價值。并仍需進一步擴大樣本量，深入研究濾過泡與眼壓的關系，為提高臨床治療效果提供依據。

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（收稿日期：2013-08-13）