繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的影響因素分析

[摘要] 目的 探討繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的影響因素。方法 回顧性分析了2009年3月～2013年3月入住我院的55例繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者的臨床資料，分別采用Spearman單因素與多元Logistic回歸分析的方法影響繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的因素。 結(jié)果 年齡、雙側(cè)瞳孔散大至手術減壓間隔、GCS運動評分、收縮壓、呼吸以及CT表現(xiàn)經(jīng)單因素分析差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）；將上述因素進行多元Logistic回歸分析，得出年齡、GCS運動評分、呼吸及SBP為影響繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的因素。 結(jié)論 影響繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的因素為年齡、GCS運動評分、呼吸及SBP，在實際過程中應對上述因素進行控制，以取得理想的治療效果。

[關鍵詞] 繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大；顱腦損傷；手術預后；影響因素

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0023-02

Analysis and research of bilateral mydriasis secondary surgery in patients with traumatic brain injury prognostic factors

ZHAO Diandong

Shandong Province Zibo City Zichuan District Hospital，Zibo 255100，China

[Abstract] Objective To investigate the bilateral mydriasis secondary surgery in patients with traumatic brain injury prognostic factors. Methods Fifty-five cases of patients with secondary bilateral mydriasis from March 2009 to March 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Spearman were used univariate and multivariate Logistic regression analysis method affect bilateral mydriasis secondary surgery in patients with traumatic brain injury prognostic factors. Results Age，bilateral mydriasis to surgical decompression interval，GCS score，systolic blood pressure，breathing，and CT findings Univariate analysis was statistically significant（P<0.05， P <0.01）； The above factors into multivariate Logistic regression models were eventually screened Age，GCS score，respiratory and SBP affecting the bilateral mydriasis secondary surgery in patients with traumatic brain injury prognostic factors. Conclusion The impact of bilateral mydriasis secondary surgery in patients with traumatic brain injury prognostic factors were age， GCS score，respiration and SBP，in the actual process ，to deal with these factors were controlled in order to play the desired therapeutic effect.

[Key words] Secondary bilateral mydriasis； Traumatic brain injury； Prognosis； Influencing factors

顱腦損傷合并雙側(cè)瞳孔散大的患者病死率非常高，其病死率高達55%～90%[1]。隨著CT的廣泛應用以及醫(yī)學技術水平的不斷提高，已有大量的搶救此類患者成功的報道[2]。本研究主要探討了影響繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的因素，旨在為該病的診療提供一定的基礎與參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年3月～2013年3月入住我院的55例繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大的顱腦損傷患者作為研究對象，其中男35例，女20例；年齡11～77歲，平均（45.09±5.38）歲。車禍傷28例，墜落傷12例，打擊傷10例，砸傷5例；單純硬膜外血腫26例，硬膜下血腫12例，腦挫裂傷伴隨硬膜下血腫10例，多發(fā)傷7例；本組所有患者開顱術前雙側(cè)瞳孔散大，雙側(cè)瞳孔散大至手術時間為：>1.5 h 32例，1～1.5 h 23例。GCS評分均<8分。

1.2 CT檢查

經(jīng)CT檢查顯示患者顱內(nèi)出現(xiàn)血腫：血腫量比較大（幕上顳部血腫在20 mL以上，其余部位血腫量在30 mL以上，中線偏移在5 mm以上，基底池閉塞），行手術血腫清除及氣管切口術，術后予脫水、抗炎、醒腦以及康復等治療。

1.3 GOS評分

術后半年后行GOS評分對患者的恢復情況加以確定[3]。根據(jù)GOS的評分情況將患者預后分為良好（GOS評分為3、4、5分）、差（GOS評分為1、2分）。GOS分級：GOS評分5分為良好，GOS評分4分為輕度殘疾，GOS評分3分為重殘，GOS評分2分為植物生存，GOS評分1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計、分析，多因素分析采用多元Logistic回歸分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的Spearman單因素分析

經(jīng)Spearman單因素分析，得出如下結(jié)果：（1）年齡：<20歲良好及輕殘、重殘及植物整存（死亡）患者分別為4、3、2例，20～40歲患者分別為2、3、7例，41～60歲患者分別為0、2、19例，>60歲患者分別為0、0、13例，各年齡組差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；（2）雙側(cè)瞳孔散大至手術減壓間隔：～3 h分別為6、4、16例，～4 h分別為0、4、13例，～6 h分別為0、0、12例，各組差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；（3）GCS運動評分：1分良好及輕殘、重殘及植物整存（死亡）患者數(shù)分別為0、7、18例，2～3分患者分別為0、1、15例，>4分患者分別為6、0、8例，各組間差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）；（4）收縮壓：≥90mmHg良好及輕殘、重殘及植物整存（死亡）患者數(shù)分別為6、2、22例，<90 mmHg患者數(shù)分別為0、5、19例，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；（5）呼吸：呼吸規(guī)律，SpO2≥90%良好及輕殘、重殘及植物整存（死亡）患者數(shù)分別為6、8、23例，節(jié)律不齊，SpO2<90%分別為0、0、18例，兩組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；（6）CT表現(xiàn)：單純硬膜外血腫良好及輕殘、重殘及植物整存（死亡）患者數(shù)分別為3、1、1例，單純硬膜下血腫分別為3、3、1例，硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫分別為0、4、14例，硬膜下合并腦內(nèi)出血，SAH分別為0、0、15例，各組差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.2 多元Logistic回歸分析

見表1。將上述單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素帶入至多元Logistic回歸模型之中，最終得出：影響繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的因素為年齡、GCS運動評分、呼吸及SBP。

表1 影響繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的多元Logistic回歸分析

3 討論

腦干功能是否能夠恢復至正常水平對顱腦損傷患者的預后發(fā)揮著十分關鍵的作用，然而對于腦干損傷患者的預后并不能一概而論。原發(fā)性腦干損傷往往由強大的外力而導致的，常會并發(fā)彌散性腦損傷，預后非常差，患者一般處于植物生存狀態(tài)或者死亡[4-5]。而對于繼發(fā)性腦干損傷則可通過積極的救治而規(guī)避，或者在其出現(xiàn)不可逆性損傷之前而中斷其惡性進展。所以，對于一小部分繼發(fā)性腦干損傷患者而言，可以經(jīng)過積極的治療而獲取較好的預后，繼發(fā)性腦干損傷而導致的雙側(cè)瞳孔散大并非為該癥的手術禁忌證。本組患者經(jīng)過積極的治療，良好及輕殘例數(shù)為10.91%，與相關文獻報道結(jié)果接近。

年齡為決定此類重型顱腦損傷患者預后的一項十分重要的影響因素。本研究結(jié)果表明[6]，隨著患者年齡的逐漸增大，患者的預后也越來越差，恢復良好及輕殘的6例患者年齡<40歲以及<20歲患者死亡百分比為22.22%（4/9），20～40歲患者死亡百分比為58.33%（7/12），41～60歲患者死亡百分比為90.48%（19/21），>60歲患者死亡百分比為100.00%（13/13），經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.01）。對于<20歲的患者而言，對手術救治應該保持積極的態(tài)度。對于年老的患者而言，其預后一般較差，究其原因，主要表現(xiàn)在如下幾個方面[7]：①年齡患者腦組織的修復功能急劇降低；②年老患者對顱內(nèi)高壓的代償力顯著降低；③年老患者由于硬腦膜與顱骨的粘連以及腦萎縮等。

研究證實，GCS評分為判斷腦外傷患者受傷嚴重程度及其預后的最簡單且最可靠的影響因素。GCS評分與腦外傷患者的預后呈負相關。雙側(cè)瞳孔散大患者常處于中重度昏迷狀態(tài)，無睜眼及語言反應，所以本組患者直接采用了GCS運動評分來對患者的病情加以評判。恢復良好的6例患者刺痛均呈現(xiàn)收縮反應。因此GCS運動評分具有一定的手術預后提示意義，對于刺痛呈肢體收縮反應的患者，則應考慮積極手術[8]。

生命體征是否保持正常水平?jīng)Q定腦干功能[9]。腦外傷之后，由于顱內(nèi)壓增加，導致外周血管收縮，血壓增高。然而腦疝晚期腦干嚴重缺血及功能衰竭，導致腦灌注壓及氧飽和的降低，惡性循環(huán)，進一步導致患者死亡[10-11]。本組研究依據(jù)顱腦損傷救治指南的標準，以SBP=90 mmHg為界進行分析發(fā)現(xiàn)：SBP<90 mmHg時患者的預后均較差，恢復良好的8例患者的SBP均≥90 mmHg。

綜上所述，影響繼發(fā)性雙側(cè)瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的因素為年齡、GCS運動評分、呼吸及SBP，在實際過程中應對上述因素進行控制，以起到理想的治療效果。

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（收稿日期：2013-10-30）