北京市臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀與對策研究

[摘要] 目的 研究北京市臨終關(guān)懷服務(wù)的現(xiàn)狀，并依據(jù)所得數(shù)據(jù)提出相關(guān)政策建議。 方法 問卷調(diào)查和專家訪談，對調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 ①在被調(diào)查的446名老年人中，了解臨終關(guān)懷服務(wù)者占23.9%；②老年居民生活不能自理者主要選擇居家照料（46.4%）、養(yǎng)老院（32.7%）和護(hù)理院（15.9%）；③老年居民希望就近就醫(yī)者占72.0%，希望上門服務(wù)者占17.5%；④老年人希望最佳臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)在社區(qū)者占53.3%，在綜合性醫(yī)院者占22.9%，在獨(dú)立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)者占21.1%，在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)者占2.7%。 結(jié)論 ①臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)不完善，隊(duì)伍建設(shè)亟需加強(qiáng)；②亟待確立臨終關(guān)懷的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

[關(guān)鍵詞] 臨終關(guān)懷；老年居民；服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

[中圖分類號] R48 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）36-0001-03

Beijing hospice service present situation and countermeasure research

BAI Xujing GAO Maolong SONG Yuetao

Combined Traditional Chinese and Western Medicine Institute in Geriatrics of Beijing Geriatric Hospital， Beijing 100095， China

[Abstract] Objective To study the current situation of Beijing city hospice service， and to make relevant policy recommendations according to the data obtained. Methods Questionnaire investigation and expert interviews， statistical analysis of the survey data were used. Results （1）In the survey of 446 elderly people， learn hospice care services accounted for 23.9%； （2）Elderly residents who can not take care of themselves choose home care （46.4%）， geracomium （32.7%） and nursing homes （15.9%）； （3）Elderly residents hoped the nearest medical treatment accounted for 72.0%， home services accounted for 17.5%； （4）The old people think the best hospice service agencies in the community accounted for 53.3%， the general hospital accounted for 22.9%， the independent institutions accounted for 21.1%， and aged care facilities accounted for 2.7%. Conclusion （1）Hospice agency is not perfect， and there is urgent need to strengthen the team construction； （2）There is urgent need to establish the hospice service standards.

[Key words] Hospice care； Elderly residents； Service standards

為了更好地推進(jìn)城市臨終關(guān)懷服務(wù)的發(fā)展，通過調(diào)查研究了解北京臨終關(guān)懷服務(wù)的現(xiàn)狀，摸清需求以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀與供給能力，探討城市臨終關(guān)懷服務(wù)的方向與模式，向政府提出相關(guān)政策建議、構(gòu)思和提出城市臨終關(guān)懷服務(wù)發(fā)展規(guī)劃。

1 資料與方法

1.1 查閱文獻(xiàn)

查閱國內(nèi)外近五年有關(guān)臨終關(guān)懷服務(wù)的新進(jìn)展，對臨終關(guān)懷服務(wù)背景、管理制度及法規(guī)政策等方面作深入了解，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行政策分析與開發(fā)性研究。

1.2 需求調(diào)查、現(xiàn)況調(diào)查與分析研究

采取分層隨機(jī)抽樣方法，分別對北京市首都功能核心區(qū)、城市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)和生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)4個區(qū)隨機(jī)抽取1～2個社區(qū)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查時間為2008年8月25日～9月25日。調(diào)查問卷分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本狀況問卷及其從業(yè)人員問卷，社區(qū)老年人臨終關(guān)懷需求問卷，晚期惡性腫瘤住院患者問卷。調(diào)查內(nèi)容主要涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源與服務(wù)基本狀況；從業(yè)人員對臨終關(guān)懷知識、行為、態(tài)度和老年居民健康狀況與臨終關(guān)懷需求等情況。共獲得有效樣本量675份，其中醫(yī)院基本情況6份，從業(yè)人員問卷121份，社區(qū)老年人問卷446份，晚期惡性腫瘤住院患者問卷98份。

1.3 定性訪談

針對訪談對象圍繞臨終關(guān)懷服務(wù)提綱，對示范區(qū)的衛(wèi)生行政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及社區(qū)老年居民（包括長期護(hù)理照料及臨終關(guān)懷）進(jìn)行訪談，以獲取政府有關(guān)部門、衛(wèi)生行政管理部門及社會團(tuán)體對臨終關(guān)懷服務(wù)支持程度的定性資料。

1.4 專家座談

召集國內(nèi)從事老年科研工作、管理工作和醫(yī)療衛(wèi)生工作的專家召開座談會，共商如何構(gòu)建具有中國特色的臨終關(guān)懷院所。

1.5 政策分析法

綜合影響臨終關(guān)懷服務(wù)的影響因素，從可得性、可及性及可行性方面進(jìn)行政策分析，從解決深層次臨終關(guān)懷管理問題入手，提出相應(yīng)的政策建議。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)

北京6所被調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源與服務(wù)：①2008年北京市被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)6所，其中全民性質(zhì)為6所。②2008年，本市被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選取首都功能核心區(qū)（1所）、城市功能拓展區(qū)（3所）、城市發(fā)展新區(qū)（1所）和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)（1所）中的6所進(jìn)行調(diào)查，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4所，老年醫(yī)院2所。③6所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最早建院1955年，最晚建院于1987年。④被調(diào)查的6所樣本單位中都沒有注冊臨終關(guān)懷科。

2.2 從業(yè)人員數(shù)據(jù)調(diào)查

見表1～3。

2.3 社區(qū)家庭老年人臨終關(guān)懷服務(wù)需求調(diào)查數(shù)據(jù)

①在被調(diào)查的446名老年人中，男198人，占44.4%；女248人，占55.6%。②被調(diào)查老年人的年齡構(gòu)成，見表4。③被調(diào)查老人的文化程度，見表5。④被調(diào)查老人患慢性病的有365人，占81.8%。⑤被調(diào)查老年人的生活自理程度構(gòu)成，見表6。⑥老年人如若生活不能自理的照顧意向，見表7。⑦老年人生活如若不能自理意向選擇，見表8。⑧老年人最迫切希望的就醫(yī)方式，見表9。⑨在被調(diào)查的446名老年人中，了解臨終關(guān)懷服務(wù)的人有107人，占23.9%。⑩老年人認(rèn)為的最佳臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)，見表10。

表4 被調(diào)查老年人的年齡構(gòu)成

表5 被調(diào)查老年人的文化程度

表6 被調(diào)查老年人的生活自理程度構(gòu)成

表7 如若生活不能自理的照顧意向

表8 老年人生活若不能自理意向選擇

表9 老年人最迫切希望的就醫(yī)方式

2.4 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問題

2.4.1 臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)不完善，隊(duì)伍建設(shè)亟需加強(qiáng) 20世紀(jì)80年代后期，真正意義上的臨終關(guān)懷在我國開始起步。20世紀(jì)90年代以來才有所發(fā)展，各種臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)相對集中在北京、上海、天津等一些大城市。但是，即便是在中國的一級大都市里，臨終關(guān)懷作為特殊的團(tuán)體和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，仍然處于很缺乏很簡陋的地步。在一個擁有13億的人口大國，100多所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，不過是滄海一粟，在廣大農(nóng)村則更是鳳毛麟角，遠(yuǎn)遠(yuǎn)解決不了廣大民眾所渴望的需要[1]。

我們從北京市18個區(qū)（縣）中選擇了4個區(qū)縣的6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未設(shè)置臨終關(guān)懷科或室，從業(yè)人員對臨終關(guān)懷的認(rèn)知態(tài)度只有10.8%人熟悉臨終關(guān)懷的含義；通過專家訪談得知，現(xiàn)在臨終關(guān)懷的業(yè)務(wù)開展較為困難，政府支持力度不夠，在北京開展臨終關(guān)懷的機(jī)構(gòu)不多。

2.4.2 臨終關(guān)懷標(biāo)準(zhǔn)化問題 現(xiàn)在，人們對臨終關(guān)懷的內(nèi)容認(rèn)識不足，什么是臨終關(guān)懷，對什么樣的患者采取臨終關(guān)懷服務(wù)，國內(nèi)也沒有一個統(tǒng)一的定義，現(xiàn)在只是采取國外的定義；“臨終”關(guān)懷中臨終較為刺耳，在調(diào)查中許多患者因此而不愿參與調(diào)查，在香港有的稱寧養(yǎng)照料，臺灣有稱安寧照料、安寧緩和等，如何稱謂還沒達(dá)成共識。

當(dāng)前臨終關(guān)懷的操作內(nèi)容還是沿用臨床診療常規(guī)，內(nèi)容基本局限于醫(yī)療技術(shù)環(huán)節(jié)。醫(yī)生在與患者或親屬交流時，技術(shù)性內(nèi)容的交流占了絕大部分，如治療手段占88.6%，舒緩療法占73.0%，診斷占66.9%，其他的內(nèi)容基本被忽略了[2]。提高臨終關(guān)懷技術(shù)性內(nèi)容以外的質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)化的指導(dǎo)文件是不可或缺的，這些文件內(nèi)容，應(yīng)包括有關(guān)價值觀、關(guān)注點(diǎn)的識別與歸納；不利信息披露技巧；語言性與非語言性情感支持技巧；如何引導(dǎo)患者理解相關(guān)醫(yī)學(xué)信息技巧等內(nèi)容[3]。

2.4.3 我國臨終關(guān)懷目前亟待解決的問題 我國社區(qū)老齡事業(yè)“十一五”規(guī)劃民政部出臺了一些措施，臨終關(guān)懷國家已認(rèn)可，但缺乏具體實(shí)施的措施。①界定標(biāo)準(zhǔn)很重要：注重老年病診治這個階段，目前老年預(yù)防保健未成體系，長期照料與臨終關(guān)懷的分界不明顯。康復(fù)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷院的入院標(biāo)準(zhǔn)要界定清楚。②政策支持：需要政府的政策支持，醫(yī)保支持，立法支持和以人為本的思想。臨終關(guān)懷醫(yī)護(hù)人員是一個非常特殊的群體，所以我認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的職稱、待遇、心理問題，特別是待遇應(yīng)有別于其他醫(yī)護(hù)人員。護(hù)理費(fèi)應(yīng)該有所提高。③形式問題：國外是綜合醫(yī)院設(shè)病床，社區(qū)設(shè)日間病房和家庭病床。臨終關(guān)懷病房與普通病房應(yīng)該有區(qū)別，使用單間或雙人間。但是單間牽扯費(fèi)用問題，與個人經(jīng)濟(jì)承受能力和個人的具體情況有關(guān)。從人道上講，單間合適。這涉及到一個隱私問題，應(yīng)該是單間，至少用簾子拉起來。但是用簾子拉不合實(shí)際，有了簾子不僅看不到患者，連護(hù)工也看不到了。臨終關(guān)懷病房建筑標(biāo)準(zhǔn)不得低于三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。總的原則，要比一般的病房條件好一些。往生室的房間設(shè)立要人性化，根據(jù)國外的做法，人腦死亡后要在房間里放置6～8 h，對安撫患者家屬的情緒也有較好的作用。應(yīng)該建立一個患者家屬交流室。臨終關(guān)懷病房要適合患者和家屬的需要，最好有社工和律師來幫助解決遺囑和器官捐贈問題，否則醫(yī)患糾紛太多。國外是一個床位一個護(hù)士，因?yàn)榕R終關(guān)懷大部分工作都是護(hù)士做的，但這不符合我國國情。

3 討論

本次調(diào)研的大量資料表明，現(xiàn)在北京臨終關(guān)懷開展處于初步階段，亟需政府加大支持。

3.1 建立與改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理的籌資與保障體系

臨終關(guān)懷是一項(xiàng)社會系統(tǒng)工程，是社會保障體系的一部分。重視臨終關(guān)懷，已成為當(dāng)今社會和人們的普遍要求。為了滿足這種需求，政府應(yīng)增加資金投入，建立相應(yīng)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。臨終關(guān)懷作為社會福利的一部分，可從社會福利基金中撥出一部分來，用于建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)[4]。

3.2 提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平

①加強(qiáng)人才隊(duì)伍培養(yǎng) 臨終關(guān)懷涉及多學(xué)科、多部門，需要一支由經(jīng)過專業(yè)化的教育與訓(xùn)練的臨床醫(yī)生、心理醫(yī)生、護(hù)師、護(hù)理員等組成的醫(yī)療隊(duì)伍。培養(yǎng)一支熟悉臨終關(guān)懷醫(yī)學(xué)，全心全意為臨終關(guān)懷患者服務(wù)的醫(yī)療隊(duì)伍。結(jié)合本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，逐步建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的教育、培訓(xùn)制度。尤其要重點(diǎn)加強(qiáng)心理治療、溝通技巧和臨終關(guān)懷方面的知識培訓(xùn)，全面提高從事臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使他們接受專門的培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷的知識，提高對臨終關(guān)懷服務(wù)意義的認(rèn)識，掌握從事臨終關(guān)懷服務(wù)所需的技能并接受必要的心理素質(zhì)訓(xùn)練，以全面提高臨終關(guān)懷服務(wù)的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師持證上崗，使本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平逐步達(dá)到國內(nèi)領(lǐng)先水平[5]。②加大宣傳力度，開展死亡教育 充分利用大眾媒體進(jìn)行群眾性、普及性死亡教育。通過廣播、電視、書刊、報(bào)紙等多種形式，多渠道向廣大群眾宣傳生與死的醫(yī)學(xué)、心理、社會、倫理、文化等方面的知識，動員全社會參與優(yōu)死教育。積極創(chuàng)造條件，實(shí)施專業(yè)性死亡教育[6]。可在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立相關(guān)的專業(yè)和課程，率先在醫(yī)護(hù)專業(yè)學(xué)生中開設(shè)死亡教育的必修課或選修課，同時加強(qiáng)對在職醫(yī)護(hù)人員的死亡教育。醫(yī)護(hù)人員都是直接面對死亡的人，只有首先接受死亡教育，樹立科學(xué)的死亡觀，才能提高處理死亡的能力，更好地履行職責(zé)[7]。③志愿者 是臨終關(guān)懷中的一支重要的社會力量。我們北京老年醫(yī)院有專門的社會工作專業(yè)的同事，組織北京市各大高校學(xué)生和社會工作人員組成志愿者服務(wù)隊(duì)，利用節(jié)假日對老年人進(jìn)行關(guān)懷服務(wù)，收到了良好效果。④加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理 確立臨終關(guān)懷的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，發(fā)展本土化臨終關(guān)懷服務(wù)模式，提高我國臨終關(guān)懷服務(wù)的整體水準(zhǔn)。

3.3 利用國家和社會團(tuán)體多渠道收集資金，鼓勵多種形式的投資，積極探索臨終關(guān)懷服務(wù)的新模式，使臨終關(guān)懷服務(wù)能夠滿足社會多方面多層次的需求。可以探索家庭臨終病床的模式，建立為臨終患者提供及時、周到、全面家庭服務(wù)的系統(tǒng)，使患者在熟悉并有深厚感情的家中走完一生，更好地滿足患者的護(hù)理需求。

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（收稿日期：2013-09-24）