糖尿病腎病的預防及護理進展

中圖分類號：R47 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-191-02

隨著國民經濟水平的不斷提高，生活方式的改變，糖尿病的發病率不斷攀升，中國糖尿病患者已達到9240萬例，患病率高達9.27%，據報道[1]有30%—40%的糖尿病患者發展為糖尿病腎病（DN），在血透患者中DN占第二位，約13.5%，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。我們通過對患者進行糖尿病腎病知識宣教。提高人們對疾病的認識，通過護理干預指導病人定期檢測尿微量白蛋白，加強飲食管理、運動鍛煉，有效控制血糖、血壓，從而延緩糖尿病腎病的進展，減少終末期腎功能衰竭。本文就DN的分期、預防及護理進展作如下綜述：

1.糖尿病腎病的分期，根據實驗室檢查和臨床表現共分為五期

Ⅰ期：腎小球高濾過階段，特點：高濾過率及腎臟肥大期；微量白蛋白測定可陰性；呈可逆性。Ⅱ期：正常蛋白尿靜息階段，特點：腎小球結構遭到損害，出現微量白蛋白尿，如果在這一期能良好控制血糖，患者可以長期穩定該期。Ⅲ期：微量白蛋白尿期初期腎病階段，特點：持續微量白蛋白尿，血壓有上升的趨勢，這也是患心血管病的指標之一。Ⅳ期：蛋白尿期，顯性腎病階段，特點：持續性蛋白尿、高血壓、腎小球慮過率下降伴水腫。Ⅴ期：腎功能衰竭期，特點：出現低蛋白血癥、氮質血癥、心力衰竭、高血壓癥狀。

2.預防及護理

2.1微量蛋白尿監測 微量白蛋白尿是早期診斷糖尿病腎病的一項重要的指標[2]，方法是：6個月內連續測3次尿，其中至少2次尿白蛋白排出量增加可確診早期DN。采集晨尿標本，測白蛋白/肌酐（ACR），ACR在30～300mg/g為微量白蛋白尿，ACR>300mg/g為大量白蛋白尿。尿微量蛋白監測有助于糖尿病腎病的早發現，早治療。糖尿病腎病起病隱匿，因此，對于初次診斷為糖尿病的患者，也應進行微量白蛋白尿的檢測，在糖尿病腎病的早期，即高濾過或微量白蛋白尿期，早期診斷、干預治療和護理，能使糖尿病腎病得到及時控制，阻斷或延緩糖尿病腎病的發展，減少終末期腎衰竭的發生[3]。

2.2有效控制血糖 高血糖是糖尿病腎病發生、發展的基本因素，有研究表明嚴格控制血糖可使微量白蛋白尿降低33%，：對于糖尿病腎病患者，應盡早使用胰島素，及時控制血糖，從而減少糖基化終產物生成，減少其對腎損害[4]。向患者說明注射胰島素的重要性，正確指導患者胰島素保存、胰島素筆的使用方法，每天監測血糖4次以上，血糖穩定后改為每周監測1-2次，并根據血糖值調整胰島素的用量、飲食方案。應用胰島素期間，重點觀察低血糖反應，因胰島素有30%～40%需通過腎臟代謝，糖尿病腎病時腎臟對胰島素降解、排泄明顯減慢，血循環中胰島素半衰期明顯延長，因而減少了胰島素的需要量，易發生低血糖反應和昏迷[5]，因此一旦發現異常應及時報告醫師調整胰島素用量。

2.3 有效控制血壓 DN病人常合并有高血壓，高血壓是糖尿病患者向糖尿病腎病轉變的加速因素，還可使腎功能進一步發展惡化。梁秀輝[6]通過對16例2型糖尿病患者24h尿蛋白量分析指出尿蛋白排泄量與血壓呈正相關，降低血壓能減少尿蛋白的排出，延緩腎血管的損害。降壓治療常用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和鈣通道阻滯劑（ARB）類藥物，可以減少尿白蛋白的排出，明顯延緩腎病的進展[7]。指導患者每天測量血壓2次，一般血壓應控制在130/80mmHg，當24小時尿蛋白大于1g時，血壓應控制在125/75mmhg以下。指導患者遵醫囑并按時服藥，不可隨便停藥或減量。以維持血壓相對穩定，避免血壓較大范圍波動，影響腦、腎的血液灌注，加重腎損害，。并將降壓藥的用法、用量，不良反應、注意事項告訴患者。

2.4 控制飲食管理 指導病人養成“三低一高”（低鹽、低糖、低脂、高纖維素）的飲食習慣[12]。王海燕[8]認為高蛋白飲食加重腎小球的灌注和壓力，加重糖尿病引起的腎血流動力學改變。主張早期采取低蛋白飲食。蛋白質占總熱量的12-15%，其中動物蛋白占飲食中蛋白50%以上，主要以優質動物蛋白為主（瘦肉、魚肉、蛋、牛奶），每天以0.6—0.8g/kg為宜，避免食用植物蛋白質如干豆類、種子、花生、核桃，以免增加腎臟負擔。脂肪供給約占總熱量26%，采用植物油如橄欖油、玉米油等。碳水化合物占62-66%，注意補充B族維生素和微量元素，提倡多進食含纖維素高的食物，如南瓜、苦瓜、蓮藕、粗雜糧、蔬菜等。限制鈉、鉀、磷的攝入，鹽3.0g/d。有明顯的水腫、高血壓、心衰者，嚴格限制水、鈉的攝入。

2.5 運動指導 護士要根據患者的體質、病情，指導患者選擇適宜的運動方式，如步行、做體操、打太極拳、騎自行車等，一般選擇簡單、易堅持的有氧運動，在飯后1-2h進行，每次30—40分鐘，以運動后不感到過度疲勞或運動后輕微出汗為宜，運動要定時、定量、持之以恒。運動時準備些小量點心、餅干類，當出現低血糖癥狀時食用。有高血壓、腎功能不全時降低運動強度。適當的運動有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善血糖與脂代謝紊亂，減輕心理壓力，使人心情舒暢[9]。

2.6 鼓勵家屬共同參與健康教育，提高患者自我管理能力

糖尿病腎病重在預防，而預防的關鍵在于健康教育，我們通過發放健康教育手冊，板報、講座、個體化教育、電話回訪等開展多種形式的健康教育。向患者講解DN的臨床分期、各期的特點、及預防措施、治療方法，充分認識DN的危害性，在思想上引起重視。指導病人利用飲食療法、運動療法及藥物治療將血糖控制在理想水平，以避免和延緩微量白蛋白尿，延緩糖尿病腎病的發展速度[10]。讓患者明確血壓、血糖的目標值，自覺監測與控制。由于DN發生在糖尿病病程5-10年以上者，大部分患者對飲食及用藥知識有一定的了解，但對尿蛋白檢測及腎病預防知識缺乏，在宣教時根據患者對糖尿病知識知曉程度進行有針對性和個體化教育，部分患者自我管理水平低，需要家屬參與管理，肖曉玲[11]等認為將家屬同時納入教育對象，能幫助患者強化健康教育的內容督促患者遵醫囑服藥、合理飲食與運動、按時復診與監測。從而充分發揮其對患者的支持與監督。提高患者對治療的依從性。患者之間也可以互相探討、學習，加深彼此間相互交流與溝通，也互為對方提供精神支持和對生活的熱愛。[12]

3.討論

DN是糖尿病最常見的慢性并發癥，自然過程從正常蛋白尿、微量白蛋白尿發展為臨床蛋白尿、至終末期腎功能衰竭。當患者在微量蛋白尿期，病情處于可逆的階段，出現臨床蛋白尿后病情很難逆轉，張鎮凌[13]通過對99例2型糖尿病病人尿蛋白排出率分析得出結論：高血糖、高血壓、脂代謝紊亂導致DN的進展，因此DN的預防重點在于早發現，早干預和治療，通過健康教育指導患者定期檢測尿微量蛋白、改變生活方式、合理飲食、科學運動鍛煉、嚴格控制血糖、血壓、糾正脂代謝紊亂。早期進行積極的預防和護理干預，可延緩糖尿病腎病的進展，大大提高病人的生存質量，減輕經濟負擔。[14]

參考文獻

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