心肌炎19例臨床診斷治療分析

摘要：目的 探討心肌炎的臨床診斷和治療。方法 對(duì)2011年1月至2013年6月來(lái)我院治療的19例心肌炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)等檢查以及搶救、治療進(jìn)行綜合分析和討論。結(jié)果 19例患者中死亡1例，4例自動(dòng)離院，14例好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論 在心肌炎發(fā)病早期，如采取及時(shí)有效的治療是很重要的。

關(guān)鍵詞：心肌炎；診斷；治療

中圖分類號(hào)：R542.2+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）9-174-01

心肌炎（myocarditis）是指由各種病因引起的心肌肌層的局限性或彌漫性的炎性病變。炎性病變可累及心肌、間質(zhì)、血管、心包或心內(nèi)膜。其病因可以是各種感染、自身免疫反應(yīng)及理化因素。病程可以是急性（3個(gè)月以內(nèi)）、亞急性（3～6個(gè)月）和慢性（半年以上）的。在我國(guó)病毒性心肌炎較常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)通常與受損傷心肌的量有關(guān)。輕型心肌炎的臨床表現(xiàn)較少，診斷較難，故病理診斷遠(yuǎn)比臨床發(fā)病率高。

1 資料與方法

1.1對(duì)2011年1月至2013年6月來(lái)我院治療的心肌炎患者19例的臨床資料進(jìn)行分析，男11例、女8例，年齡14—39歲，發(fā)病時(shí)間6 h至1個(gè)月，均有心功能不全或心源性休克，部分有阿一斯綜合征發(fā)病史，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照心肌病專題會(huì)制訂的急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。.

1.2 前驅(qū)臨床表現(xiàn)病前1—3周，4例有消化道感染癥狀，3例有上呼吸道感染癥狀，3例無(wú)明顯前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為乏力、氣短、心悸、胸痛、胸悶等。其中5例伴有發(fā)熱病史。

1.3 心血管系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)有胸悶（5例）、氣短（6例）、胸痛（4例）、意識(shí)不清（3例）、心悸（1例）等癥狀。19例均有不同程度的心力衰竭癥狀和體征，其中6例有心源性休克表現(xiàn)，5例有暈厥史。

1.4 輔助檢查

1.4.1 心電圖檢查19例均有心電圖異常表現(xiàn)，三度房窒傳導(dǎo)阻滯6例，一度房室傳導(dǎo)阻滯2例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，竇性心動(dòng)過(guò)速1例，竇性心動(dòng)過(guò)緩1例，室性心動(dòng)過(guò)速4例，ST—T改變4例。

1.4.2 胸部X線片以及胸部超聲檢查7例伴有胸腔積液。

1.4.3 心臟超聲檢查室壁運(yùn)動(dòng)異常4例，心包積液5例。

1.4.4 肌酸磷酸激酶同工酶 19例均有升高（100%），肌鈣蛋白陽(yáng)性者為8例（42.11%），肌紅蛋白陽(yáng)性者7例（36.84%）。

1.5 治療所有患者人院后均給予絕對(duì)臥床休息以及吸氧等對(duì)癥支持治療，并給予利巴韋林抗病毒、大劑量維生素c清除氧自由基，果糖二磷酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，并給予強(qiáng)心、利尿以及擴(kuò)血管藥物以減輕心臟前后負(fù)荷，以及給予丙種球蛋白沖擊治療。對(duì)于三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，給予阿托品或異丙腎上腺素治療，其中6例安裝臨時(shí)起搏器治療，1例給予氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。

2 結(jié)果

19例患者中死亡1例死于心力衰竭，4例自動(dòng)離院，14例好轉(zhuǎn)后出院。

3 討論

心肌炎因其起病急驟，病情進(jìn)展迅猛，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷有一定難度。其有以下臨床特點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)常取決于病變的廣泛程度，輕重變異很大，如約半數(shù)的患者發(fā)病前可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力的癥狀，或腹痛、食欲缺乏、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，或呼吸急促、發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)等癥狀 。②病情發(fā)展迅速，急驟，可表現(xiàn)為猝死。本組病例中1例在院24 h內(nèi)搶救無(wú)效死亡。③病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)心源性休克、嚴(yán)重心功能不全、阿一斯綜合征等心臟受累表現(xiàn)。本組病例中6例有心源性休克表現(xiàn)，4例有阿一斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)。④ 大部分患者有心肌酶譜的改變，如本組患者中42.11%表現(xiàn)為肌鈣蛋白升高、36.84% 肌紅蛋白升高、100%肌酸磷酸激酶同工酶升高。⑤ 心電圖敏感性高而特異性不高。本組病例中19例患者均表現(xiàn)有心電圖異常，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的表現(xiàn)，如嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室纖顫等。⑥大部分患者有x線胸片以及胸部超聲檢查異常的表現(xiàn)，本組患者中6例存在胸腔積液。⑦大部分患者有心功能受累及室壁運(yùn)動(dòng)異常的表現(xiàn)。

心肌炎治療：①無(wú)癥狀或癥狀輕微的心肌炎患者的治療。應(yīng)住院治療，絕對(duì)臥床休息、心電監(jiān)護(hù)及吸氧，做好心肺急救的準(zhǔn)備，以預(yù)防急癥的出現(xiàn)。②心律失常的治療。因嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯所致的心律失常應(yīng)使用臨時(shí)起搏器，本組患者中有6例安裝臨時(shí)起搏器，其中5例渡過(guò)了急性期，另有1例則臨床死亡。因此，臨時(shí)起搏器是否可作為首選和可靠的方法有待于進(jìn)一步積累病例來(lái)確證。然而，對(duì)于頻發(fā)性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者應(yīng)避免應(yīng)用藥物。③心功能不全的治療。對(duì)于心泵衰竭的患者，在急性期，推薦應(yīng)用兒茶酚胺類 ，如果該類患者對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)或效果較差，則須考慮應(yīng)用循環(huán)輔助裝置。2011年Mohite等 報(bào)道，應(yīng)用體外膜氧合器裝置成功救治了1例新型H1N1流感病毒相關(guān)性暴發(fā)性心肌炎患者。目前對(duì)于難治性心力衰竭的患者也建議給予機(jī)械輔助支持，如主動(dòng)脈球囊反搏，經(jīng)皮心肺支持系統(tǒng)，但是我國(guó)開展此類療法尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。

④抗病毒藥物的治療。利巴韋林為最常應(yīng)用的藥物。臨床上還常應(yīng)用黃芪、牛磺酸等藥物。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液可抗病毒，調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)干擾素系統(tǒng)有激活作用。本組患者中19例均給予黃芪注射液40 mL靜脈滴注。研究發(fā)現(xiàn)干擾素旺具有廣譜抗病毒作用，可以抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞，抑制翻譯，增強(qiáng)細(xì)胞因子的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)免疫球蛋白生成，起到抗病毒的作用，還可以縮短病程，提高搶救成功率 ，但目前我院并未有應(yīng)用干擾素的經(jīng)驗(yàn)。⑤丙種球蛋白的沖擊治療。大劑量丙種球蛋白可以迅速清除心肌病毒感染，減輕心肌炎性病變。但是，成人常規(guī)使用丙種球蛋白是不被推薦的，對(duì)于伴有炎癥或病毒感染持續(xù)存在的慢性擴(kuò)張性心肌病，靜脈滴注丙種球蛋白的價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。⑥免疫抑制劑的治療。皮質(zhì)激素具有抗炎、解毒、抗休克等作用，并改善心肌功能和機(jī)體的一般狀況。但目前并不主張常規(guī)使用免疫抑制劑，僅對(duì)嚴(yán)重合并心源性休克致心律失常的患者早期足量使用 。本研究采用大劑量甲潑尼龍10～20 mg/（kg· d）連續(xù)沖擊3 d后再給予短期內(nèi)減停。⑦呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。對(duì)于有氣促發(fā)紺、呼吸窘迫綜合征表現(xiàn)者，應(yīng)盡早予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助治療，改善心肌缺氧，幫助患者渡過(guò)急性危險(xiǎn)期。本組中有1例患者通過(guò)機(jī)械通氣成功渡過(guò)了危險(xiǎn)期。

總之，心肌炎患者起病急，病情重，進(jìn)展迅速，因此在發(fā)病早期及時(shí)識(shí)別并給予及時(shí)的支持治療，可以有效地提高搶救的成功率。近年來(lái)新 現(xiàn)的，如血漿置換、免疫治療、抗細(xì)胞因子等均為心肌炎的治療帶來(lái)了希望。但是，由于心肌炎表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)病癥的針對(duì)性診斷及其技術(shù)的完善仍是今后努力的方向。

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