我院白內障患者圍手術期抗菌藥物使用情況對比分析

摘要：目 的 探討眼科白內障Ⅰ類手術圍手術期預防用抗菌藥物的合理性。方 法 對隨機抽取的我院2012年1月至12月眼科白內障手術病歷151份按照全身+局部用藥和局部用藥的用藥時間、用藥效果和平均藥品費用進行對比分析。結 果全身+局部用藥和局部用藥相比較，局部用藥所涉及抗菌藥物品種少，用藥時間短、平均藥費低，而用傷口愈合情況無顯著區別。結 論 選擇合理的用藥方案，能促進Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物應用率、提高抗菌藥物使用合理性從而促進臨床安全有效經濟地應用抗菌藥物。

關鍵詞：白內障 Ⅰ類切口 圍手術期 抗菌藥物 合理性 對照研究

中圖分類號：R978.2+4 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-108-03

抗菌藥物使用的目的在于預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染，在使用抗菌藥物的過程中必需考慮減緩細菌耐藥性的發展，降低醫藥費用的目的，必需在使用抗菌藥物獲取最佳療效的同時最大程度避免或減少不良反應。

眼科白內障手術屬于Ⅰ類清潔手術，在我院的手術實踐中抗菌藥物的使用有全身+局部用藥和局部用藥兩種情況，現就這兩種方案進行統計分析，以為臨床實踐提供參考。

1 資料來源和方法

1.1資料來源

隨機抽取我院2012年1月至12月眼科白內障手術病歷151份。

1.2方法

根據調查目的，自行設計表格，主要內容包括患者姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、住院天數、總住院費用、藥品費用、診斷結果、手術名稱、術前使用抗菌藥物情況、術中使用抗菌藥物情況、術后使用抗菌藥物情況、切口癒合情況等。并對收集到的資料進行統計、分析、評價。

1.3評價分析標準

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《手術切口分類及愈合等級的界定標準》和《衛生部38號文》的要求，進行統計、分析、評價。

2 結果與分析

2.1一般情況分析

收集統計的全身+局部用藥的57個病例中，用藥涉及24個品種，平均給藥時間為3.49天，平均藥費326元；94例局部用藥病例中，用藥涉及7個品種，平均給藥時間為2.72天，平均藥費163.57元。

2.2圍手術期局部使用抗菌藥物情況

所調查的151例眼科白內障手術中，局部應用抗菌藥物94例，占62.25%，包括7個品種。93例術前1小時應用慶大霉素注射液沖洗淚道、結膜囊，73例術中應用慶大霉素注射液沖洗結膜囊，90例術后用約0.1mg妥布霉素地塞米松眼膏涂于結膜囊內包扎，93例術前1天晚上應用眼膏、白天應用眼液，94例術后7天晚上應用眼膏、白天應用眼液（其中術后1-4天應用Q2H，后3天改為QID）

2.2.1 滴眼、涂眼

滴眼、涂眼藥物以第3代喹諾酮類居多，從表3可見7個品種有占3個 ，其余3個是妥布霉素的復方制劑，屬于氨基糖苷類， 根據藥物的市場供應情況和局部滲透能力看， 屬于合理用藥范疇。雖然選藥合理， 但是用藥療程存在問題，術前1天白天使用眼液晚上使用眼膏屬于合理，術后使用7天，用藥時間過長，屬于不合理。

2.2.2沖洗

沖洗藥物全部選擇慶大霉素注射液，屬于合理用藥范疇。用藥時機都在術前1小時，屬于合理。這種用藥方式可以減少眼睛微環境的細菌數量，是手術時進入切口和眼內的細菌達到最少。

2.2.3結膜下注射

此種方式全部選擇慶大霉素注射液，屬于合理用藥范疇。應注意濃度、充分論證。

2.3圍手術期全身+局部用藥應用抗菌藥物情況

所調查的151例眼科白內障手術中，全身+局部應用抗菌藥物57例，占37.75%，包括25個品種。52例術前1小時應用慶大霉素注射液沖洗淚道、結膜囊，23例術中應用慶大霉素注射液沖洗結膜囊，20例術中應用慶大霉素注射液0.2ml結膜下注射，46例術后應用妥布霉素地塞米松眼膏約0.1mg涂于結膜囊內包扎，1例應用四環素眼膏約0.1mg涂于結膜囊內包扎，57例術前1天晚上應用眼膏、白天應用眼液，57例術后7天晚上應用眼膏、白天應用眼液（其中術后1-4天應用Q2H，后3天改為QID）

2.3.1靜脈注射

（抗菌藥物臨床應用指導原則）手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，但手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等或高齡和免疫缺陷者等高危人群，可考慮預防用藥。 從選藥品種角度看， 推薦的注射劑合理用藥為針對革蘭陽性球菌的且易透過血眼屏障的青霉素類，第1、第2代頭孢菌素類。從表4可見不合理選藥占56.14%，不合理的主要原因是藥物級別過高，如選用第3.4代頭孢菌素類、青霉素類/酶抑制劑類。從給藥時機看，接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，從表3可見，用藥時機不合理占100%，都是在術后給藥，未起到預防用藥的作用。從總的預防用藥時間看，應不超過24小時，從表4可見，超過24小時停藥的占92.98%。

2. 3.2 口服

選的全部是頭孢菌素類， 藥品選擇屬于合理范疇。但是給藥時機100%的不合理，用藥療程都超過24小時。 未起到預防術后感染的目的。

3討論

眼科白內障手術屬于清潔手術，術后感染機率很低，但手術涉及重要器官，我院有兩種用藥方案，以達到預防感染目的。但從資料上看，全身+局部給藥的用藥方案中的全身給藥方式實際上并未增強預防術后感染作用，反而導致醫療費用明顯升高。局部用藥雖然有不合理的地方但涉及藥物的品種數少，有利于減緩細菌耐藥性的發展，降低醫藥費用，更接近于“在使用抗菌藥物獲取最佳療效的同時最大程度避免或減少不良反應”的要求。我們還需要在實踐過程中不斷地摸索，盡量提高外科預防用抗菌藥物水平，通過醫院行政干預、適當處罰和積極的宣傳工作，使我院眼科圍術期預防用抗菌藥物更加規范。

提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發展，降低醫藥費用的目的。

本《指導原則》為臨床應用抗菌藥物獲取最佳療效，并最大程度避免或減少不良反應

（一）外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。

（二）外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。

1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。

2. 清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

3. 污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。

術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

4. 外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。

給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500 ml），可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。

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