談談闌尾切除術后切口感染的預防和治療

中圖分類號：R574.61 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-048-01

急性闌尾炎是外科常見疾病，且居急腹癥之首。在鄉鎮醫院診治率比較高。據有關文獻報到，而闌尾切除后，切口感染率是闌尾切除術后并發癥總發生率的45.1%～83.8%，如何防治切口感染，是普外醫師值得重視問題。 切口感染是指術后切口有分泌物需拆線引流或有分泌物需更換敷料者。切口感染是闌尾炎手術的最常見的并發癥之一。 闌尾炎切口感染的原因是多方面的。它與患者的年齡、營養狀況、機體的免疫力、闌尾的病理改變及手術技術的熟練程度直接有關。現將有關闌尾切口感染的預防和治療問題提出來，并作如下討論。

1 皮膚準備

皮膚的細菌通過備皮可顯著減少，從而降低切口感染。備皮時做到盡量不損傷皮膚，手術區消毒要徹底，防止外源性細菌污染。手術前備皮方法探討觀察結果提出徹底清洗皮膚至無污垢為止。可用肥皂水擦洗，再用0.1%新潔爾滅或碘伏涂擦晾干。晾干可使更多的藥液吸附皮膚并形成薄膜，持續殺滅潛藏在毛孔、腺眼、皺紋深處上移的細菌。新的皮膚準備方法觀察到不影響手術操作的毫毛不必剃除、剃毛的損傷會給入侵的細菌帶來機會。皮膚準備與手術時間相隔以短暫為宜。

2 切口選擇

理想的手術切口是易于接近病灶，顯露良好，便于操作，能縮短手術時間，減少切口暴露感染。診斷明確的仍以麥氏點切口為佳。切口大小要適當，不要強求小切口而致過度牽拉，損傷切口組織。腹膜炎嚴重的，考慮切口延長方便，可取腹直肌旁切口。也可根據壓痛點的不同，在麥氏切口的上下選擇恰當的位置作切口。手術操作要輕柔，切開腹壁各層時，尤其脂肪肥厚者，要做到銳性整齊切口，避免潛行分離，小出血點可鉗夾片刻止血，只對明顯活動性出血應用細線結扎。

3 術中的預防

闌尾急性炎癥時常有炎性液體滲出至漿膜外，易污染四周組織，尤其是受損組織。闌尾切除時，手術器械稍有不慎易受污染，進而污染健康手術部位，使感染擴散，導致切口感染。所以闌尾手術雖不復雜，但仍應嚴格對待，注意無菌操作。對腹腔有膿液者，先作腹膜小切口吸引腔液，然后等長切開腹膜，并將其外翻固定于皮膚保護巾上，使“切口腹膜化”，若腹腔內仍有膿液需繼續吸凈，處理闌尾的全過程，必須嚴格用紗布與闌尾及創緣隔開。手盡量不接觸闌尾，用器械操作。若闌尾腔內積膿甚多，張力過大，可用10ml注射器接8號針頭行穿刺吸膿，以防闌尾壁破潰，污染切口及腹腔。闌尾殘端以留0.3～0.5cm為宜，并用石碳酸、酒精處理，其包埋法視具體情況靈活使用。注意無菌技術是預防切口感染的最關鍵的一項，也是容易忽略的內容。

4 切口的保護

切開腹壁，不可做任何潛行分離，以免手術過程中膿性分泌物潛流、污染、貯留于人工形成的腔隙中。皮下出血點鉗夾置放到打開腹膜時松開，無出血不結扎并避免大塊結扎。在嚴密止血的情況下盡量減少線結異物存留。切開腹膜時先開小切口并備好吸引器，如有膿液溢出，則立即吸凈，再擴大腹膜切口。腹膜打開，應常規將腹膜切緣外翻固定于皮膚巾上，用濕紗布保護切口周圍，將腹腔與切口隔開，對闌尾盡可能不逆行切除以免增加感染機會。

5 局部藥物灌洗

一般急性闌尾炎，無需灌洗或用藥物灌洗，局部也不必放置藥物。周圍有少量渾濁液體時，可吸出作細菌培養，用紗布將液體吸盡，腹腔內不行灌洗，腹膜外切口在縫合前可以考慮用少量生理鹽水或抗生素溶液沖洗。但手術中發現腹腔內有大量膿液時，則可考慮吸盡后用生理鹽水或藥物灌洗局部腹腔，有時局部可考慮放置抗生素稀釋液。為使切口感染率下降，在環疽、穿孔性闌尾炎切除后，切口也需要藥物灌洗。一般可行局部少量（200～400ml）藥液沖洗，不主張大量藥液大面積沖洗腹腔。已被膿液污染的切口，縫合腹膜后，可以甲硝唑、慶大霉素等藥液反復沖洗，并重新鋪單，更換手套和器械。再縫合切口，除皮下脂肪肥厚者單獨縫的合外，一般表皮和皮下一層縫合。

6 引流的問題

一般急性闌尾炎手術中并不需要放置引流，但對合并腹膜炎的復雜性闌尾炎有時引流是需要的。為防止切口感染在切口中放置引流，但如果放置不當，也會導致感染。工作中發現闌尾炎放置引流時，最好戳孔放置引流管，戳創口大小以保證引流通暢為度。

7 抗生素的應用

急性闌尾炎作為一種炎癥性疾病，應用抗生素是必須的，但必須合理使用。應用可分為預防性和治療性兩種，預防性抗生素的使用是指對于一般的闌尾炎。目前的做法是手術前1小時內靜脈注射一次，術后再使用一次或24小時內使用。手術48小時后感染已經形成，此時使用抗生素的目的已經失去預防意義，而是抗感染治療了。闌尾感染是以厭氧菌和大腸桿菌為主的混合感染，因此抗生素的選擇應針對二者。以往常用氨芐青霉素和慶大霉素，現在用頭孢菌素和甲硝唑。對嚴重的闌尾炎合并有局限性或彌漫性腹膜炎者，抗生素應為治療性應用。應用的劑量和時間應根據病情而定。抗生素可有效對抗感染，但也不能濫用，要短程、足量使用。抗生素不能作為常規措施而代替無菌技術，預防切口感染的關鍵還是嚴格的無菌操作。

8 縫線的選擇

闌尾炎術后切口感染導致長期切口不愈，反復發作，究其原因除感染竇道迂曲而膿液排出困難外，常因縫合絲線粗而密，作為異物存留引起多次感染復發。較多的絲線存留導致異物反應，是切口感染的誘因。為此，當闌尾炎術后有可能出現切口感染時，一定要在術中選好縫線材料，注意縫合方法，以防切口因縫線感染而長期不愈。目前切口部位采用電刀凝血，已使很多出血點不必用絲線結扎。為防止切口感染除細致止血外，最好用可吸收合成線縫合腹膜。皮膚與皮下一層縫合。便于以后拆除，即使切口感染也不致有不吸收的縫線存留。有條件的話，用可吸收合成線以防止線結異物引起切口長期不愈是可取的方法。如果遇到線結導致切口不愈，處理的關鍵是擴創、折除線結和抗感梁，并治療伴發病，如糖尿病、結核和營養不良等。闌尾切除術后切口一旦發生感染，應及時將切口敞開引流，清除感染灶和異物，重視感染切口的初期處理，并防止切口過早縮小而成竇道。