超導可視在高危宮腔手術中的應用

中圖分類號：R719.9+2 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）9-036-01

經陰道宮腔手術如放取IUD、人流術、清宮術是計劃生育最常見的手術操作，當存在某些如哺乳期子宮、疤痕子宮、1年內多次人流史、年齡<20歲或>50歲的婦女、生殖器畸形、子宮過度屈曲、子宮肌瘤、有宮頸或子宮穿孔史等高危因素時，由于手術難度的增加，盲目操作給患者帶來不良后果。本站對71例存在高危宮腔操作的病例使用超導可視技術，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年1月～2012年6月在本站或在外單位進行過一次以上常規宮腔手術失敗的婦女和診斷有以上高危宮腔的婦女，共71例，其中放置IUD13例（子宮過度屈曲9例，哺乳期4例）；疑難取環術18例（常規取環失敗1次14例，2次4例）；高危人流術31例；妊娠組織物殘留清宮術9流（常規清宮1次7例，2次2例）。

1.2 方法 使用無錫貝爾森700型B超監視婦產科手術儀，探頭為陰道超聲與計劃生育手術設備的結合體，頻率為6.5MH2。患者術前常規檢查，排除手術禁忌癥，取膀胱截石位，消毒鋪巾后，將避孕套套住微型陰道探頭，根據子宮前后位將探頭嵌頓于配套的前或后位窺陰器上，暴露宮頸的同時緩緩移動窺陰器使其清晰顯示子宮的輪廓、子宮頸縱軸線與子宮腔縱軸線的成角角度、IUD的位置種類和有無嵌頓、孕囊的位置。通過觀察顯示屏的圖像實時引導手術器械準確到達手術部位進行手術，術中嚴密觀察宮腔內異常變化，防止子宮穿孔或組織殘留等并發癥的發生，手術完畢，再仔細觀察宮腔及盆腔有無異常聲像。

放取IUD術，13例均為放置吉妮環，先通過超聲測定子宮肌層厚度>1.5～2.0cm方可放置，在清晰顯示子宮輪廓和宮腔線后，用探針順宮腔線的走向探測宮腔深度，用吉妮放置器將其植入宮底肌層，顯示屏見到清晰的節段回聲，且第一節段緊靠子宮底肌層即可認為放置IUD到位。對18例取環者，先對IUD進行定位，了解有無嵌頓、辨別種類，通過顯示屏圖像實時引導取環鉤（鉗）準確到達IUD部位取器。

人流清宮術 40例人流清宮的患者，先用超聲確定孕囊或殘留組織的部位，觀察圖像實時引導手術吸頭準確到達孕囊或殘留組織的部位，按常規吸宮，觀察顯示屏見到宮腔線回聲清晰、均勻即可認為宮內無組織殘留。

2 結果

13例放置吉妮環者，9例子宮過度前屈或后曲，其中有5例有過1次常規放環未能放置到位的，本次在超聲監測下，子宮過度前屈者通過在恥骨聯合上方向下壓迫子宮、過度后曲者通過牽引宮頸上唇等方法調節子宮的屈度，均一次放置到位。4例哺乳期放環者，術中給予縮宮素10u宮頸注射，在超聲引導下也一次放置成功。術后1個月和3個月復查環位正常，無子宮穿孔、IUD移位等并發癥的發生。18例疑難取環術，在B超監視下均成功取出，其中有5例因IUD部分嵌頓而拉絲取出，無一例發生損傷、殘留、出血和穿孔。

40例高危人流和清宮術，其中11例為疤痕子宮6個月內妊娠人流，2例為雙子宮，1例為宮腔近宮角妊娠，8例為漏吸或吸宮不全，9例為子宮過度屈曲，7例為哺乳期子宮，2例為年齡<20歲或>50歲的人流。在B超監視下，確定孕囊或殘留位置，吸引管直接到達位置后再行吸宮術，術程順利，無空吸、漏吸、吸宮不全、子宮穿孔等術中并發癥，且術中出血少，手術時間短，手術用負壓小，對子宮的損傷也小。術后1個月、3個月隨訪月經恢復情況良好。

3 討論

疑難放取環術是計劃生育手術中較棘手的問題，對于子宮位置過度屈曲常規上環失敗，以及哺乳期子宮過于柔軟者，超聲導視下有助于了解子宮腔的形態，引導探針和放置器到達子宮底部，一次準確置于子宮底部中央肌層，提高了上環的準確性，減少了術中出血、子宮穿孔、放置不到位，術后環位下移和帶器妊娠的可能。在取出IUD時，B超檢查不受IUD制作材料能否透光的限制，均可顯示【1】，因此能明確IUD在宮內的位置，了解有無嵌頓，術中可以清晰的顯示IUD隨器械牽拉、移動、取出的全過程。由于術者能通過顯示屏上顯示的宮腔結構，動態觀察陰道到宮腔的器械深度和方向，可以目標準確地進行操作，縮短了手術時間，減少了重復操作及感染的機會【2】。

造成人工流產空吸、漏吸等失敗的原因很多，其主要原因有孕囊著床近宮角部、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮過度傾曲以及因子宮穿孔而終止手術【3】。而對于有些不全流產者，由于胚胎在宮腔內時間較長，退變的胚胎組織與宮腔粘連很緊，剝離不易，單用負壓吸引有困難時，超聲監測結合器械定位，可清楚顯示孕囊和胚胎殘留位置，引導吸引管到達孕囊部位吸宮和有針對性地鉗夾殘留組織，從而保證手術順利進行，避免了盲目操作造成漏吸或吸宮不全，減少了并發癥的發生。

總之，超導可視技術能清晰顯示子宮輪廓、宮口和宮腔線、宮內IUD的位置、形態種類、孕囊著床部位、妊娠殘留物的位置大小，指導手術器械準確到達手術部位，避免了放置IUD不到位、取器困難、人流漏吸、空吸、組織殘留甚至子宮穿孔等并發癥的發生。克服了傳統的宮腔手術憑醫生的手感和經驗操作所具有的盲目性和危險性。所以，此種方法簡便實用、效果好，值得基層計劃生育部門推廣使用。

參考文獻：

【1】.周永昌，郭萬學主編.超聲醫學，第4版.北京：科學技術文獻出版社，2000：1308.

【2】.田莉，張春梅，沈浣.B超引導下的宮腔操作在計劃生育手術中的應用[j].中國計劃生育學雜志，1997，2（1）：16.

【3】.樂杰，婦產科.第七版，北京：人民衛生出版社，2008：60.