自血回輸與佩爾地平控制性降壓在脊柱手術的應用

摘要：目的：探討自血回輸與佩爾地平控制性降壓在脊柱手術的應用臨床療效。方法：病人入手術室前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg。快誘導氣管插管全麻。誘導藥物：氟芬半量、力月西0.1～0.2mg/kg、芬太尼5μg/kg、潘庫溴銨0.15mg/kg。肌松完善后氣管插管，麻醉維持以安氟醚或異氟醚吸入。麻醉完善后行等容量血液稀釋（ANH）。取頸外靜脈或頸內靜脈穿刺，成功后置入中心靜脈導管，經中心靜脈導管采血。采血完畢后，經外周靜脈注入佩爾地平。取佩爾地平0.2g稀釋至20ml，以100～250μg/kg.h泵入，使平均動脈壓（MAP）維持在60～80mmHg。結果：病人無一例發生血栓形成。采血后MAP下降5.6%，控制性降壓后下降19%，回輸前、后基本恢復原有水平。HR、SpO2在術前、采血后、控制性降壓后、回輸前、回輸后無明顯變化。結論：自血回輸與佩爾地平控制性降壓在脊柱手術的應用療效顯著，值的推廣應用。

關鍵詞：自血回輸 佩爾地平 降壓 脊柱手術

中圖分類號：R681.5 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2013）9-034-01

脊柱手術復雜、耗時多、出血多、易發生血栓是眾所周知的問題，如何減少失血量、預防血栓形成一直是麻醉醫生關心的重要課題。本文對脊柱手術病人采用稀釋性自血回輸和佩爾地平控制性降壓的方法，觀察血流變的相關指標變化，現報告如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期脊柱手術病人34例，其中男26例，女8例，平均年齡42.25歲，體重66.7kg。ASAⅠ～Ⅱ級，心肺功能無異常。術前血紅蛋白（HGB）>110 g/L、血細胞壓積（Hct）>33%、血小板計數（PLT）100×109/L、凝血酶原時間（PT）正常。脊柱手術中腰椎間盤突出切除12例，胸腰椎骨折內固定術9例，胸腰椎結核病灶清除術3例 。

1.2 麻醉方法 病人入手術室前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg。快誘導氣管插管全麻。誘導藥物：氟芬半量、力月西0.1～0.2mg/kg、芬太尼5μg/kg、潘庫溴銨0.15mg/kg。肌松完善后氣管插管，麻醉維持以安氟醚或異氟醚吸入。

1.3 血液稀釋 麻醉完善后行等容量血液稀釋（ANH）。取頸外靜脈或頸內靜脈穿刺，成功后置入中心靜脈導管，經中心靜脈導管采血。允許采血量按公式V=病人預計血容量（EBV）×[麻醉前血細胞壓積Hct（H0）-預達到的血細胞壓積Hct（Hf）]/Hct（H0）與Hct（Hf）的均值計算。EBV按70～80ml/kg計算，Hct（Hf）為0.25。首先放出允許采血量的一半，約500～700ml，平均為625ml。采血同時經外周靜脈快速輸入等量血定安。采血時反復搖動血袋防止血凝，采出的血用ACD-B儲血袋保存，采血袋上標記姓名、采血量、采血順序，室溫保存，6h內輸入。采血過程中密切觀察BP、HR、ECG、SpO2變化。

1.4 控制性降壓 采血完畢后，經外周靜脈注入佩爾地平。取佩爾地平0.2g稀釋至20ml，以100～250μg/kg.h泵入，使平均動脈壓（MAP）維持在60～80mmHg。 1.5 監測指標 經撓動脈穿刺置管監測MAP，以及中心靜脈監測（CVP ）、ECG、HR、SpO2，并分別于采血前、采血后、回輸前、輸血后檢查HGB、Hct、PLT、PT 、APTT、PT百分活度、FIB、失血量。同時回顧20例未行ANH及控制性降壓的同類手術出血量、輸血量，并與之對照。

1.6 術中輸液 術中輸入乳酸鈉林格液、血定安、6%羥乙基淀粉溶液。根據MAP、CVP調整液體滴速，術中不輸異體血。

1.7 統計學分析 所得數據用均值±標準差表示。行均數的t檢驗，P<0.05有顯著性差異。

2. 結果

2.1 采血后MAP下降5.6%，控制性降壓后下降19%，回輸前、后基本恢復原有水平。HR、SpO2在術前、采血后、控制性降壓后、回輸前、回輸后無明顯變化。 2.2 HGB、Hct采血后分別下降30.5%、15.5%（P<0.05）；控制性降壓后與采血后基本持平，回輸前HGB稍有下降，而Hct平均25.2%，較基礎值下降34%（P<0. 05）；回輸后HGB達術前的90%，Hct則達基礎值的88%。PLT采血后下降29.3%（P<0.05），控制性降壓及回輸前與采血后持平，回輸后為基礎值的88.8%，均在正常范圍。PT、APTT 、TT整個過程無明顯變化；FIB采血后下降24%（P<0.05），控壓及回輸前無明顯變化，回輸后為基礎值的116%。病人無一例發生血栓形成。

2.3 與回顧組比較失血量減少49%，術中不輸異體血，避免了異體血感染的機會。

3. 討論

同種異體輸血（HBT）是圍術期常用的治療措施。隨著人們對HBT的關注與日俱增，血液的安全性明顯改善，但輸血反應、免疫抑制、輸血感染仍為HBT的三大并發癥。為了防止或減少HBT 的不良反應和疾病的傳播，圍術期血液保護尤為重要，可以做到少出血、少輸血、不輸血和自體輸血。血液保護和輸血是一個問題的兩個方面，只有做到少出血才能少輸血，而術中出血與手術方式和技術操作直接相關，并非麻醉醫師所能調控，但血液稀釋、控制性降壓、自血回輸可顯著降低失血量，達到血液保護的目的。脊柱手術由于術野出血多、時間長，血液 保護尤顯重要。

控制性降壓也是減少術野失血的重要措施，本文應用的佩爾地平是一種第二代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，能通過特異性地抑制細胞外Ca2+內流而抑制血管平滑肌收縮，擴張末梢血管，并使去甲腎上腺素和血管緊張素Ⅱ反應減弱，從而起到降壓作用。佩爾地平具有選擇性強、對冠脈及外周動脈擴張迅速增加冠脈血流的特點，尤其適于術中控制性降壓。本文控制MAP在74mmHg與MAP的最低限度60～70mmHg接近。文獻報道控制性降壓可使失血量減少30～40%。

ANH 術前采血，采血后輸入等量的血漿代用品，使病人的血液稀釋，手術中所失的血含較低的有效成分，降低了失血量，文獻報道可降15～40%。采出的血為新鮮血但富含RBC、HGB、WBC、PLT、凝血因子。術終回輸給病人，血液中的有效成分充分利用，避免了HBT，而且由于血液稀釋，使血液的粘稠度下降，明顯改善微循環，防止血栓的形成。ANH過程中，PLT、FIB可有所下降，與血液稀釋有關，但仍在正常范圍內，不影響凝血功能。ANH與控制性降壓聯合應用后，大大減少了失血量，本文失血量降低49%，回輸自體血后很快恢復到原來的狀態，對術后病情的痊愈，防止血栓形成起到很好的作用，且簡便易行，值得推廣。