激素補充治療應(yīng)注意的問題

中圖分類號：R977.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-180-01

激素補充治療（HRT）是近70余年來發(fā)展而趨逐漸完善的一種治療方法，包括雌激素、孕激素、雌孕激素聯(lián)合治療、雄激素與替勃龍，能有效緩解絕經(jīng)前后相關(guān)癥狀。很多圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后由于卵巢功能衰退，機體隨著雌激素水平波動或減少而出現(xiàn)的一系列軀體及精神心理癥狀，嚴(yán)重影響中老年婦女的健康及生活質(zhì)量。然而，在我國有些醫(yī)生和患者對激素補充治療還存在一些錯誤認(rèn)識，甚至很大一部分患者寧可忍受嚴(yán)重的絕經(jīng)綜合癥狀而不愿意接受激素補充治療，其實，在激素補充治療中把握好注意的問題，讓婦女在最低風(fēng)險前提下獲得最大的收意是可行的。

一、掌握激素補充治療（HRT）的適應(yīng)癥和禁忌癥

激素補充治療（HRT）的適應(yīng)癥：主要用于緩解絕經(jīng)癥狀（血管舒縮癥狀及泌尿生殖道萎縮癥狀），也是預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效方法[1]，血管舒縮癥狀主要表現(xiàn)為潮熱，是雌激素降低的特征性癥狀，其特點是反復(fù)出現(xiàn)短暫的面部和頸部及胸部皮膚發(fā)紅，伴有轟熱，繼之出汗，每日發(fā)作數(shù)次或十余次，嚴(yán)重影響婦女的工作、生活和睡眠，是婦女需要性激素治療的主要原因。泌尿生殖道萎縮相關(guān)癥狀包括陰道干燥，性交困難及反復(fù)陰道感染，排尿困難，尿痛，尿急等。其他相關(guān)癥狀如注意力不集中，易激動或情緒低落等，可以在激素補充治療（HRT）期間改善。對于骨折風(fēng)險增加的60歲以下女性。激素補充治療（HRT）是合理治療和預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的一線方法之一，不推薦60歲以后為單純預(yù)防骨折而進(jìn)行激素補充治療（HRT）。

激素補充治療（HRT）的禁忌癥：a：絕對禁忌癥包括1、已知或懷疑妊娠2、生殖道異常出血或子宮內(nèi)膜增生3、6個月內(nèi)活動性的血栓病4、嚴(yán)重肝腎功能障礙5、血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡6、于孕激素相關(guān)的腦膜瘤b：相對禁忌癥包括1、心臟病2、偏頭痛、哮喘、癲癇、肝膽疾病史、高泌乳素血癥3、有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向 4、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

在充分了解使用激素補充治療（HRT）的禁忌癥后，在沒有禁忌癥而具有適應(yīng)癥應(yīng)用激素補充治療（HRT）時安全的，對于缺乏激素補充治療（HRT）的適應(yīng)癥而存在禁忌癥應(yīng)改用其他方法改善機體狀況或預(yù)防疾病。

在進(jìn)行激素補充治療（HRT）前除要詳細(xì)地詢問病史和患者進(jìn)行充分的溝通，讓患者知情選擇，基本的檢查和輔助檢查是必要的，包括血常規(guī)、常規(guī)婦科檢查、乳腺檢查、宮頸涂片檢查、肝腎功能、血糖、血脂、心電圖等，初步評估有無禁忌癥和慎用情況，根據(jù)婦女的需求，個體化方案選擇激素補充治療（HRT）的方法和途徑。

二、掌握激素補充治療（HRT）用藥時間和劑量

選擇最小劑量且有效的短時間用藥、在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀后即可開始用藥。目前認(rèn)為激素補充治療（HRT）的“潛力機會窗”為圍絕經(jīng)期（兩次月經(jīng)周期延長超過7天）、絕經(jīng)早期或年齡小于60歲婦女。年齡是安全性的重要因素。治療期間以3-5年為宜，需定期評估，明確受益大于風(fēng)險方可繼續(xù)應(yīng)用。停止激素治療時一般主張應(yīng)緩慢減量或間歇用藥，逐步停藥，防止癥狀復(fù)發(fā)。

三、掌握激素補充治療（HRT）用藥途徑及方案

1、口服單用孕激素 單一孕激素方案是圍絕經(jīng)期婦女的首選治療，適用于絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血，周期使用，用于調(diào)整因絕經(jīng)早期卵巢衰退過程中的月經(jīng)問題，在圍絕經(jīng)期卵巢功能下降但有一定雌激素水平的婦女應(yīng)用此方案不僅可以調(diào)節(jié)月經(jīng)，避免內(nèi)膜增生及相關(guān)月經(jīng)紊亂，更主要是達(dá)到了保護(hù)子宮內(nèi)膜的目的。

2、口服單用雌激素 應(yīng)用雌激素原則上應(yīng)選則天然制劑，適用于已切除子宮，不考慮保護(hù)子宮內(nèi)膜的圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期婦女。

3、口服雌孕激素周期序貫 適用于有子宮，有激素補充治療（HRT）的適應(yīng)癥，單用孕激素不能緩解或單用孕激素不能撤退性出血，該方案適用于年齡較輕，絕經(jīng)早期愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女。

4、口服雌孕激素連續(xù)聯(lián)合 每天服用同一劑量的雌孕激素制劑，連續(xù)服用，沒有周期性的撤退性出血，適用于有子宮， 有激素補充治療（HRT）的適應(yīng)癥，已絕經(jīng)且不希望來月經(jīng)的絕經(jīng)期婦女，該方案往往應(yīng)用于絕經(jīng)時間較長或原先服用雌孕激素周期無撤退性出血，此時雌激素劑量應(yīng)較絕經(jīng)早期或較年輕時稍低。

5、胃腸道外途徑給藥 能緩解潮熱，防止骨質(zhì)疏松，能避免肝臟首過效應(yīng)，對血脂影響較小，分為（1）經(jīng)陰道給藥 常用藥物有E3栓和E2陰道栓及結(jié)合雌激素霜，主要用于下泌尿生殖道低雌激素癥狀。（2）經(jīng)皮膚給藥 包括皮膚貼膜及涂膠，主要藥物為17-β雌二醇，每周使用1-2次，可使雌激素水平恒定，方法簡便。

四、掌握激素補充治療（HRT）隨診

初次隨診最好在開始激素補充治療（HRT）后1—3個月內(nèi)，此后每3—6個月一次，一年后的隨診間隔可延長到6—12個月，隨診內(nèi)容包括體重指數(shù)、身高、乳腺、婦科檢查及盆腔B超、血糖、血脂、肝腎功能檢查等，若隨診過程中出現(xiàn)子宮異常出血或其他不良反應(yīng)，如乳房脹痛，白帶多，頭痛，水腫，色素沉著等，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)檢查或暫時停藥觀察，必要時行診斷性刮宮排除子宮病變，每次復(fù)診需仔細(xì)詢問病史及相關(guān)問題，如服藥情況，癥狀緩解情況，不良反應(yīng)等，并對婦女的服藥反應(yīng)或?qū)に匮a充治療（HRT）的期待狀況進(jìn)行動態(tài)管理，并根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)和對激素補充治療（HRT）的期待適當(dāng)降低激素用量，以最小劑量達(dá)到有效治療或預(yù)防疾病的目的。

五、激素補充治療（HRT）的一般治療及非激素類的藥物治療

圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后是婦女一生中最重要的轉(zhuǎn)折點之一，除激素補充治療（HRT）治療外應(yīng)進(jìn)行心理治療，良好的心理調(diào)整，健康的生活方式，適當(dāng)?shù)倪\動，必要時應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥（舒樂安定）以促睡眠，鈣劑和維生素D的攝入，都是絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的婦女健康保健的重要組成部分。激素補充治療（HRT）方案應(yīng)根據(jù)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女個體情況及意愿選擇，盡可能應(yīng)用最低有效劑量，做到個體化用藥，提高激素補充治療（HRT）的安全性及廣泛性。

參考文獻(xiàn)：

[ 1]樂杰主編·婦產(chǎn)科學(xué)（2012版）[M]·7版，北京：人民出版社，2012：4（65），321