1例下肢水腫患者的診療過程及分析

中圖分類號：R256.51 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-195-01

一、臨床資料

患者蔡某，男，78歲，主因雙下肢水腫1月余以雙下肢水腫原因待查？收入院。1月前無明顯誘因出現(xiàn)雙小腿水腫，無患肢疼痛，活動后水腫加重，休息后減輕，后小腿水腫逐漸加重，范圍蔓延至雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，于當?shù)亻T診予利尿藥（具體藥物、用法及劑量不詳），雙下肢水腫好轉(zhuǎn)，局限于雙小腿下1/3及踝周，無小腿足靴區(qū)色素沉著、潰瘍等，但停藥后雙下肢水腫平面向上擴展，為求系統(tǒng)診療，遂來我院。查體：心肺查體陰性，右上腹膨隆，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，可觸及一腫物，質(zhì)硬，界限不清，無觸痛，雙小腿水腫，皮膚變硬，大隱靜脈靜脈瓣膜功能試驗：大隱靜脈瓣膜功能良好，深靜脈通暢試驗：深靜脈通暢，雙小腿腓腸肌擠壓痛陰性，雙Homans征陰性，雙側(cè)足背及脛后動脈搏動正常。雙下肢靜脈造影：雙下肢深靜脈通暢，雙側(cè)大隱靜脈未見顯影；左側(cè)髂總靜脈閉塞，側(cè)枝循環(huán)形成，右側(cè)髂靜脈血流緩慢，間斷逆流。B型鈉尿肽前體：550.0pg/ml，男性腫瘤篩查：糖類抗原199：27.47U/ml，糖類抗原72-4：8.41U/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶：39.18ng/ml，腹部大血管彩超：下腔靜脈及雙側(cè)髂靜脈血流緩慢，左側(cè)髂總及髂外靜脈內(nèi)可見絮狀及條狀稍高回聲，上腹部彩超：肝高回聲腫物、肝囊腫，上腹部CT平掃+強化掃描：肝臟巨大占位，考慮肝癌可能性大；肝臟多發(fā)囊腫；左側(cè)腎上腺區(qū)占位，考慮轉(zhuǎn)移；雙腎囊腫。

二、診療思路

1、患者下肢水腫原因包括心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、下肢血管、淋巴病變，如下肢深靜脈血栓形成、下肢靜脈瓣膜功能不全、淋巴水腫等。該患者無明確的心臟病、腎臟病病史，且患者無心慌、憋氣、尿頻、少尿等不適，結(jié)合B型鈉尿肽前體可排除心源性、腎源性等引起的水腫。患者生化全項提示白蛋白 36.4g/L，亦可排除低蛋白血癥引起的水腫。結(jié)合患者年齡、病史及臨床表現(xiàn)，考慮下肢血管病變導致水腫的可能性較大。2、查下肢靜脈造影明確下肢靜脈病變，造影提示左側(cè)髂總靜脈閉塞，側(cè)枝循環(huán)形成，右側(cè)髂靜脈血流緩慢，間斷逆流。查腹部大血管彩超明確左側(cè)髂總靜脈閉塞情況；且右側(cè)髂靜脈血流緩慢，是否存在近心端靜脈受壓情況。彩超提示左側(cè)髂總及髂外靜脈內(nèi)可見絮狀及條狀稍高回聲，考慮左側(cè)髂總及髂外靜脈血栓形成。3、髂靜脈血栓形成原因是什么？患者無明確的外傷及臥床制動史，且患者老年男性，右腹膨隆，查右上腹彩超明確是否存在腫瘤因素導致靜脈血栓形成，彩超提示：肝高回聲腫物、肝囊腫。查上腹部CT平掃+強化掃描明確腫物性質(zhì)，CT提示：肝臟巨大占位，考慮肝癌可能性大；肝臟多發(fā)囊腫；左側(cè)腎上腺區(qū)占位，考慮轉(zhuǎn)移；雙腎囊腫，且男性腫瘤篩查提示糖類抗原199及糖類抗原72-4升高明顯。4、腫瘤科會診，診斷肝癌，建議轉(zhuǎn)科治療。考慮左側(cè)髂總及髂外靜脈血栓形成與肝癌有關(guān)，且肝臟巨大腫物，可能壓迫腔靜脈，右側(cè)髂靜脈血流緩慢亦可得到解釋。

三、分析

腫瘤起源是DVT危險中的重要因素。有研究指出，DVT可作為隱匿惡性腫瘤的首發(fā)癥狀，對初次特發(fā)性靜脈血栓栓塞（VTE）患者做潛在惡性腫瘤的深入調(diào)查，可獲得高達25%的惡性腫瘤發(fā)生率。惡性腫瘤是最常見的和重要的VTE獲得性的危險因素。

惡性腫瘤患者容易伴發(fā)DVT的原因如下：①惡性腫瘤釋放促凝物質(zhì)。②腫瘤細胞可以通過T淋巴細胞的介導激活單核細胞，合成和表達各種促凝物質(zhì)，間接激活凝血系統(tǒng)。③腫瘤細胞能分泌血管生長因子，一方面誘導單核細胞的活化，趨化其穿過膠原膜和單層內(nèi)皮細胞；另一方面，微血管的通透性增加，腫瘤細胞所生成的凝血因子得以進入血管中，從而激活全身的凝血過程。④腫瘤細胞激活血小板，產(chǎn)生黏附、聚集等反應。⑤腫瘤細胞能夠表達所有的纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)蛋白，使腫瘤患者纖溶系統(tǒng)活性降低，引起血漿黏度升高，促進紅細胞聚集。

惡性腫瘤患者通過以上途徑直接或間接地導致DVT的發(fā)生，從而導致患肢水腫，所以對于下肢水腫，尤其是下肢深靜脈血栓形成的患者，在沒有明確病因的情況下，一定要考慮腫瘤因素致病的可能性。