循證護理在人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折中的應用

摘要：目的 探討人工肱頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折的循證護理。方法 回顧性分析40例老年肱骨近端粉碎性骨折并采用人工肱骨頭置換治療患者的病歷資料，圍手術期采用循證護理者22例（Ⅰ組），采用常規護理者18例（Ⅱ組）。比較2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后12個月隨訪時的Constant-Murley肩關節評分及患者術后及隨訪期間的并發癥發生率。結果 Ⅰ組患者的術中出血量少于Ⅱ組（t=-3.470，P=0.001），2組患者手術時間、住院時間及Constant-Murley評分比較，差異無統計學意義（t=-4.907，P=1.775；t=-7.919，P=1.458；t=-0.890，P=0.379）。2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。結論 高齡肱骨近端粉碎性骨折患者行人工肱骨頭置換術后應用循證護理干預可提高患者護理質量，對患者康復及預后有重要臨床意義。

關鍵詞：肱骨近端粉碎性骨折；人工肱骨頭置換；循證護理

中圖分類號：R274.1 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-054-02

老年肱骨近端骨折是臨床較常見的疾病，由于老年患者常合并骨質疏松，在臨床治療中存在骨折復位固定不可靠、功能恢復較差等問題。作者回顧性分析了2009年10月至2012年5月本院采用人工肱骨頭置換治療的40例老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料，比較應用循證護理與一般護理患者術后并發癥、住院時間及康復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共40例，男26例，女14例。年齡70～85歲，平均（76.5±2.4）歲。左側16例，右側24例。交通傷18例，高處墜落傷3例，摔傷19例。按照Neer分型[2]：三部分骨折者25例，四部分骨折者15例。合并肩關節脫位者10例，合并骨質疏松者30例。按術后護理方式將40例患者分為兩組，圍手術期采用循證護理者22例納入Ⅰ組，采用一般護理者18例納入Ⅱ組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）肱骨近端閉合性骨折；（2）采用切開復位人工肱骨頭置換術治療；（3）年齡大于或等于70歲；（4）治療及隨訪資料完整。（5）手術均由同一組醫師完成。排除標準：（1）合并神經、血管損傷及肩關節周圍軟組織嚴重損傷者；（2）合并同側肢體多處骨折者；（3）合并高血壓病、冠心病、血液疾病、肝腎功能不全者及精神病患者；（4）病理性骨折者。

1.2方法

1.2.1手術方法 手術采用全身麻醉，患者取沙灘椅仰臥位，患肩墊高約20°，頭偏向健側。經肩關節前內側入路，分離保護頭靜脈。牽開三角肌，切斷鎖骨下緣部分三角肌止點，暴露肱骨頭。找到大、小結節并用絲線貫穿固定肌腱止點。取出肱骨頭，清理關節腔內的碎骨塊。確定假體位置后植入假體，將固定大結節和小結節的絲線在假體上結扎后以骨水泥固定。將取出的肱骨頭碎塊植于大、小結節與肱骨干結合部。重建肩袖止點，放置引流管，逐層縫合切口并確定肩關節的穩定性。術后使用抗生素48 h，24 h后拔除引流管，在康復治療師指導下開始進行肩部肌肉收縮及肩關節被動活動，1周后開始逐步進行肩關節主動鍛煉。

1.2.2 護理方法 對照組采用一般常規護理，循證組采用循證護理方法。循證護理小組已掌握循證護理的有效方法。

1.2.3臨床觀察 比較兩組患者的住院時間、術后12個月隨訪時采用Constant-Murley肩關節評分系統[3]評定的肩關節功能評分以及兩組患者術后及隨訪期間并發癥的發生率。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料用（ ±s）表示，比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效 Ⅰ組患者的術中出血量少于Ⅱ組，2組患者手術時間、住院時間及Constant-Murley評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 并發癥 Ⅰ組患者并發癥發生率為0；Ⅱ組患者并發癥發生率為20%。2組患者并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 循證護理途徑

3.1確定問題 由于高齡肱骨近端粉碎性骨折患者多數體質較弱，易誘發各種并發癥。經護理人員認真分析，高齡肱骨近端骨折患者的循證護理問題有：肺部感染、泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓（ DVT） 等，根據不同的病情進行針對性護理是促進患者早日康復行之有效的關鍵。

3.2查閱資料 尋找循證支持。根據提出的問題應用計算機網絡檢索相關文獻數據庫，確定檢索相關詞（ 高齡患者、肱骨近端粉碎性骨折） 查找相關證據資料。對相關資料的真實性，可靠性，臨床實用性進行評價，將患者情況進行有機結合，獲得最佳的研究實證，制訂出具有針對性的護理方案。

4 循證護理實踐

4.1重視心理護理 循證支持： 引起骨折的因素多為突發事件，患者缺乏對創傷的心理準備，骨折早期，意外的創傷及治療護理所致的疼痛，使患者情緒劇變，表現為恐懼、焦慮、煩躁、易激惹； 骨折中后期，患者因長期臥床，可產生多疑，不安對治療喪失信心的心理反應； 當肢體功能障礙或殘疾時，患者會悲觀絕望、厭世甚至輕生，這種負性情緒對骨折愈合及患者的生活質量有一定影響。護理干預： 老年人體質較差，心理負擔重，護士應主動關心、體貼、耐心與患者溝通，傾聽患者的主訴，指導、鼓勵患者，耐心了解患者的心理狀態，主動向患者介紹病情的預后和手術相關知識，向患者具體講解肩關節置換術的優點，使患者對手術有較全面的了解，從而減輕或消除緊張、恐懼心理，穩定情緒，積極配合治療及護理。同時做好家屬的思想工作。

4.2密切觀察生命體征 循證支持： 根據文獻資料發現 60歲以上的老年人免疫功能明顯降低，術后并發癥比年輕人明顯增高，切口疼痛及低氧血癥可加重高血壓、心肌缺血，誘發心律失常，故而及時復查血糖、肝腎功能、電解質、心電圖及血常規，嚴密觀察生命體征變化并記錄，為醫生治療提供重要信息。護理干預： ①病情觀察： 患者術后 24 h 要心電監護，尤其同時應密切觀察患者的生命體征及切口變化，并詳細記錄，給予吸氧，老年人對疼痛的耐受力差，疼痛后加重，遵醫囑在疼痛劇烈前給予鎮痛藥，安裝有鎮痛泵的患者注意正確使用鎮痛泵。②觀察傷口滲血情況，尤其對低蛋白血癥患者要嚴密觀察傷口滲出情況。

4.3預防肺部感染、尿路感染 循證支持： 臥床使患者呼吸肌運動障礙，呼吸量減少，咳嗽動作減弱，大量的肺部分泌物沉積，排出不暢，可引起墜積性肺部感染； 臥床患者泌尿系感染發生率 6% ～8%，留置導尿者更易發生，如頻繁更換導尿管、導尿管堵塞或護理不當易誘發尿路感染； 尿液的pH 值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，偏堿性尿液容易堵塞導尿管，而發生尿路感染。護理干預： 術后盡早采取半坐臥位，鼓勵患者進行深呼吸、擴胸運動等呼吸訓練，定時翻身、叩背，加強口腔護理，指導患者勤漱口、勤做深呼吸，盡量咳出痰液，保持呼吸道暢通，必要時霧化吸入，以預防墜積性肺炎的發生，病房內使用紫外線消毒 1 ～2 次/周，保持室內通風 2 次/d。吸痰時嚴格無菌操作，禁止患者及陪同家屬吸煙； 鼓勵患者保持會陰部清潔，加強護理導尿管，盡量減少更換導尿管的次數，一般患者更換尿管間隔時間在 28 d 左右，更換導尿管時嚴格無菌操作。指導患者多飲水保證患者飲水量達 2 000 ml/d以上，多排尿以生理性內沖洗降低尿路感染的機會，嚴密觀察尿液 pH 值，有效預防尿路感染。

4.4體位護理 由于早期置換的肱骨頭周圍的軟組織尚未修復，關節未穩定，如患者體位不正確，肢體活動不當均可造成肩關節脫位。為此，肩關節置換術患者手術后，在其麻醉感覺未消退之前，護士應幫忙將其枕頭去掉，讓患者保持仰臥的姿勢，頭偏向一邊。保持手術肩關節上臂置于軟枕上。患者麻醉感消失后，護士要幫助患者進行平臥位姿勢，術后6 h 后患者身體機能正常、生命特征平穩后，可以保持半臥位或健側臥位姿勢。術后可給予平臥位，禁止術側臥位。站立時用三角巾懸吊固定，使患者感到舒適，并減輕切口疼痛。

4.5加強功能鍛煉 循證支持：術后第1～2天由于肩周肌肉受到破壞，需要支具加以保護，防止肱骨頭半脫位。但是手、前臂和肘關節能夠主動活動，可促進靜脈回流，減輕腫脹，預防肌肉萎縮。術后3d肩部腫脹減輕，為預防粘連同時避免活動過度造成組織損傷，在小范圍內被動活動肩關節，逐步增加頻次和強度，期間下地行走防止全身并發癥的發生。第5天時患者在醫護人員的嚴格指導下做肘關節主動屈伸運動，術后第6天開始 方法：在第6天時進行臥位鍛煉，患者在醫護人員的幫助下增加肩關節外展、內收角度，因患肢在進行旋轉活動時，肌肉受到扭轉，可能發生肌肉斷裂或撕裂，因此在我們的方案中，術后2周內不進行旋轉活動。術后14 d時纖維組織已愈合，腫脹明顯消退，可除掉支具，進行更積極的鍛煉。

5 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見的上肢骨折，臨床主要表現為肱骨的關節部、大小關節與肱骨干之間的互相移位大于45°或大于10 mm [1]。肱骨近端粉碎性骨折尤其是老年骨折的治療目的是解除疼痛，最大程度地恢復肩關節功能。治療方法的選擇取決于骨折粉碎的程度、骨折疏松及肱骨頭血運破壞的程度[5]。

對于Neer三部分及四部分骨折，為肱骨頭提供主要血供的旋肱前動脈多數受到不同程度的損傷，容易引起骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死。而老年患者還同時存在骨質疏松、骨折粉碎嚴重、骨折復位困難等問題，導致無法進行有效內固定，若采用內固定進行治療，術后疼痛、畸形愈合、骨不連及肱骨頭缺血壞死發生率很高，而采用人工肱骨頭置換治療可解決這些問題[2]。吳昊等[3]在對比研究人工肱骨頭置換與鋼板內固定治療肱骨近端粉碎性骨折病例中發現，人工肱骨頭置換術治療肱骨近端粉碎性骨折療效優于切開復位鋼板內固定治療方法，并且近期功能恢復快、并發癥少。在采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折時，應注意手術時機、假體高度、后傾角、處理骨缺損肩袖及功能鍛煉等問題，以保證取得最佳治療效果。但人工肱骨頭置換存在假體松動、感染等潛在問題，故應嚴格掌握適應證。一般認為人工肱骨頭置換的適應證包括：（1）肱骨頭劈裂骨折；（2）骨質疏松的老年人發生粉碎性骨折半脫位；（3）壓縮性骨折累及關節面超過40%；（4）Neer四部分骨折及骨折移位或半脫位[4]。

在護理過程中，根據患者的具體情況及患者的意愿，將科學有效的護理理論與臨床實踐進行了有機結合，并實施了針對性的護理方案，通過確立問題、查閱文獻、尋求實證、評價證據、制定措施、檢測實證結果六步驟中促進了護士去尋求具有科學依據的護理實證來指導解決實際問題，為患者提供最有效，最合理，最經濟的護理，從而確保了整體護理質量，為患者提供標準化、經濟化、合理化的護理服務[5]。應用于臨床實踐明顯降低了人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折術后并發癥的發生率、節省工作時間、明顯提高工作效率、大大提高了患者滿意度及護理質量，進一步提高了護理的專業性和技術性與團隊凝聚力，最大限度地滿足了患者的需求，增強患者的參與意識，也為維護護理人員自身合法權益提供有力證據。

參考文獻：

[1]郝建彬，呂福潤.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折64例的臨床研究[J].內蒙古醫學雜志，2010，42（12）：1438-1440.

[2]劉鵬程，李綱，張曉崗，等.人工肱骨頭置換術治療肱骨近端粉碎性骨折[J].新疆醫科大學學報，2010，33（11）：1346-1349.

[3]吳昊，查振剛，林宏生，等.人工肱骨頭置換與切開復位鋼板內固定治療肱骨近端粉碎性骨折的對比研究[J].南方醫科大學學報，2010，30（3）：560-564.

[4]朱仰義，章年年，余春華，等.人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折21例[J].中醫正骨，2012，24（11）：45-46.

[5]徐建鳴，鄭文燕.循證護理在臨床中的應用[J].中國護理管理，2013，13（1）：8-9.

作者簡介：李玲（1987-），女，漢族，山東省濰坊市人，大專，護師，主要從事骨與關節損傷臨床護理工作。

*通訊作者：賈鵬（1977-），男，漢族，吉林省吉林市人，研究生，主治醫師，主要從事骨與關節損傷臨床工作。