微創經皮腎輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床價值分析

摘要：目的：探討應用微創經皮腎輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床價值。方法：選取我院在2010年至2012年收治的輸尿管上段嵌頓性結石患者80例，將所有患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用微創經皮腎輸尿管鏡碎石取石術（MPCNL）治療，對照組采用經尿道輸尿管鏡碎石取石術（URL），對兩組的治療效果進行比較。結果：兩組患者清石率的比較，觀察組術后3d和術后1個月的清石率均明顯大于對照組，且P<0.05；手術情況的比較，觀察組在手術時間、術后造瘺時間以及住院時間方面均明顯小于對照組，且P<0.05。結論：用微創經皮腎鏡取石治療輸尿管上段嵌頓性結石療效確切，具有手術時間短、創傷小、恢復快等優點，值得臨床推廣。

關鍵詞：微創經皮腎鏡；輸尿管上段嵌頓性結石；應用

中圖分類號：R322.6+3 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2013）7-045-02

輸尿管結石一般是腎結石在排出的過程中，暫時受阻在輸尿管的狹窄處導致。對于輸尿管的上段結石臨床中首選體外沖擊波碎石（ESWL），但是對于嵌頓性上段結石，ESWL的治療效果較差，而隨著微創技術的不斷發展，應用微創經皮腎輸尿管鏡取石術（MPCNL）治療輸尿管結石具有較大的應用，本文就MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床療效進行觀察，探討其臨床應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2010年1月至2012年12月收治的輸尿管上段嵌頓性結石患者80例，其中男性58例，女性22例，年齡在27～56歲，平均年齡41.2歲，所有患者的臨床癥狀均表現為腰部絞痛，且多數患者伴有肉眼血尿和發熱等癥狀，所有患者的結石大小在1.0～3.2cm之間，平均1.64cm；所有患者均為單側結石，其中左側43例，右側37例，19例患者曾行ESWL治療無效。所有患者均滿足以下標準：輸尿管上段結石位于第4腰椎以上，結石直徑≥1cm；靜脈腎盂造影的造影劑不能通過結石所在部位；確知結石停留在同一位置超過2個月。將所有患者隨機分為兩組，觀察組和對照組，各40例患者，觀察組采用MPCNL治療，對照組采用經尿道輸尿管鏡取石術（URL），兩組患者在性別、年齡、結石大小以及結石部位等方面均無明顯差異，且差異無統計學意義P>0.05，兩組具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 所有患者均選用連續硬膜外麻醉，先取截石位，經患側輸尿管逆行插入5F的輸尿管導管，并固定導尿管。然后改行俯臥位，在B超下，于患側第11肋間或12肋骨下肩胛下線至緣腋后線之間區域行穿刺，進入集合系統后拔除針芯，見尿液回流或有碰到結石感即可，然后置入斑馬導絲，筋膜擴張器擴至F18鞘。沿鞘置入WolfF8/9.8，輸尿管硬鏡，在直視下經腎盂進入到輸尿管結石嵌頓處，用鈥激光碎石機擊碎結石，較小的碎石可在灌注泵壓力作用下或借助生理鹽水灌注排除，較大的碎石可用鉗夾取出。而后仔細檢查，在確保結石清除干凈后應用16F硅橡膠胃腸腎造瘺管，術后腎造瘺管常規夾閉64h，待出血停止后放開。術后患者取臥位休息，待病情穩定后行X線腹部平片檢查了解術后結石可能殘留的情況，對有殘留的患者可再行取石術或體外碎石。

1.2.2對照組 所有患者同樣均行連續硬膜外麻醉，取結石位，將輸尿管硬鏡經尿道置入膀胱，在輸尿管導管的引導下應用輸尿管鏡找到結石處，用鈥激光碎石，對于較大的返流回腎臟的結石術后1周可行ESWL治療。

1.3觀察指標 對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后造瘺時間、術后住院時間和結石清除率的情況進行對比，其中結石清除以X線片上無結石影無標準計算結石清除率。

1.4統計學方法 應用SPSS16.0系統軟件統計分析資料，計量數據采用（`x±s）表示，并應用X2檢驗，差異具有統計學意義P<0.05。

2結果

2.1清除率的比較 兩組患者均順利完成手術，其中觀察組術后3d結石清除率為95.0%（38/40），術后1月的清石率為100%（40/40），對照組術后3d清石率為27.5%（11/40），術后1月清石率為80.0%（32/40），兩組比較，觀察組術后3d和術后1個月的清石率均明顯大于對照組，且差異就統計學意義P<0.05。

2.2對兩組患者手術情況的比較 對兩組患者的手術時間、術中出血量、術后造瘺時間以及住院時間的比較，除術中出血量兩組無明顯差異外，其余指標觀察組均明顯小于對照組，且差異具有統計學意義P<0.05，詳見表1。

3討論

輸尿管上段嵌頓性結石是指被水腫的輸尿管黏膜或息肉所包裹而難以移動的輸尿管結石，其診斷的標準主要包括兩個方面：①結石在同一位置的停留時間在2個月以上；②結石導致嚴重腎臟積水，逆行插管導管不能通過結石【1】。臨床中對于輸尿管上段結石的治療方法有多種，主要包括ESWL、URL、MPCNL以及傳統的開放手術等，且近年來前三種方法以及基本取代了開放手術。其中ESWL法因對患者造成的創傷小，無需住院等優點，成為治療輸尿管結石的首選方法，是但是對于嵌頓性結石由于形成了嚴重的輸尿管梗阻，且結石體積較大，與輸尿管黏連嚴重，ESWL治療的效果不甚理想【2】。而URL清除輸尿管上段結石的成功率也較低，主要原因可能是由于碎石時結石易移位，碎石可返流至腎盂或腎下盞【3】。

隨著微創技術的不斷發展，微創經皮腎穿刺取石術以其創傷小、操作簡單、術中出血少、并發癥少的優點，已被廣泛應用臨床各類上尿路結石的治療。MPCNL治療輸尿管上段結石的優點主要包括以下幾點：①經皮腎通道僅擴張至F18，對腎臟損傷小，術中大出血發生率低，手術安全性高；②可在輸尿管鏡直視下碎石取石，結石清除率高；③術后恢復快，術后住院時間短【4】。應用MPCNL治療輸尿管上段結石，術前應嚴格進行適應癥的把握，并排除禁忌癥，其禁忌癥主要包括：①急性尿路感染；②嚴重的脊柱側彎或左輸尿管上段結石伴有明顯的脾臟腫大；③結石合并同側的腎腫瘤；④不能控制的出血性疾病【5】，對于具有上述癥狀的患者一般不行MPCNL治療。

在本組的資料中，對應用MPCNL治療的觀察組和應用URL治療的對照組進行比較，觀察組結石清除率明顯大于對照組，且患者的手術時間、術后造瘺時間以及住院時間均明顯小于對照組，且差異具有統計學意義P<0.05。綜上所述，應用MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石療效確切，清石率高，且具有手術時間短、對患者造成的創傷小、術后恢復快、住院時間短等優勢，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]張國強，徐吉平.泌尿系結石的臨床特征與治療分類[J].臨床泌尿外科雜志，2008，13（4）：150-153.

[2]周四維.輸尿管上段結石的微創外科治療[J].中華泌尿外科雜志，2009，27（6）：365-367.

[3]任勝強，桑乾宏，方建軍，等.經皮腎與經尿道輸尿管鏡術治療輸尿管上段嵌頓結石的療效比較[J].現代泌尿外科雜志，2009，12（5）：331-332.

[4]李遜，曾國華，吳開俊，等.微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石[J].中華泌尿外科雜志，2011，18（9）：516-518.

[5]張琦，魯軍，夏術階，等.微創經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石[J].中國內鏡雜志，2010，13（7）：687-691.