額顳大骨瓣減壓術在高血壓基底節區腦出血合并腦疝中的應用

[摘要] 目的 探討額顳大骨瓣減壓術治療高血壓基底節區腦出血合并腦疝的效果。 方法 回顧性分析36例行開顱血腫清除+去額顳大骨瓣減壓術治療高血壓基底節區腦出血合并腦疝的患者，按ADL（日常生活能力）分級評價手術療效。 結果 術后3個月內死亡3例，其余患者ADL分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級8例、Ⅲ級12例、Ⅳ級7例、Ⅴ級3例。 結論 額顳大骨瓣減壓術是治療高血壓基底節區腦出血合并腦疝的有效方法。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；腦疝；額顳大骨瓣減壓術

[中圖分類號] R651.1+1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0156-02

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病[1]。據有關統計，HICH占自發性腦內血腫的60%，其死亡率高達38%～43%[2-4]。目前，對HICH的手術方式多種多樣，如大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗顯微手術、錐顱血腫引流術等。但對于HICH合并腦疝患者的治療目前存在爭議，有學者認為HICH合并腦疝或手術時距離發病時間>48 h、血腫周圍腦水腫已形成者，選擇小骨窗顯微手術應慎重[2-4]。回顧性分析我科2008年1月～2012年1月期間對36例高血壓基底節區腦出血合并腦疝行額顳大骨瓣開顱減壓術治療的患者，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月我院對HICH合并腦疝患者行開顱血腫清除+去額顳大骨瓣減壓術共36例，男20例，女16例，男女比例1.25∶1。年齡42～77歲，平均59.5歲。術前GCS評分3～8分，平均6.5分。術前CT提示血腫均位于基底節區，血腫大小60～120 mL，平均80 mL，其中8例血腫破入腦室。發病后和入院時均有意識障礙，按照GCS評分3～5分25例，6～8分11例。單側瞳孔散大，對光反射障礙或消失30例，雙側瞳孔散大對光反射障礙或消失6例。呼吸基本正常27例，潮式呼吸或過度呼吸9例。

1.2 HICH合并腦疝病例入選標準與排除標準

1.2.1 入選標準 ①既往高血壓病史；②入院時有意識障礙；③入院時GCS評分≤8分；④雙側瞳孔散大或雙側不等大，對光反射障礙或消失；⑤術前CT提示：血腫位于基底節區，血腫≥60 mL，病變側側腦室受壓變形，中線結構向對側移位（≥1.0 cm），環池受壓變形或閉塞等表現。

1.2.2 排除標準 ①雙側瞳孔散大固定、自主呼吸明顯變慢甚至停止，GCS評分3分者；②一般情況差，心肝腎功能有嚴重功能障礙，不能耐受手術者；③凝血功能障礙嚴重紊亂者；④家屬要求不手術者，術前術中死亡者。

1.3 手術方法

①手術切口。起于病側顴弓上對耳屏前1.0 cm處，弧形行向上后方，橫跨過耳廓上緣至外耳孔垂直線后緣上行，于頂結節繞向與中線平行處，距中線1.0 cm向前止于額部發際內。②顱骨切除。一般以蝶骨嵴為中心，前方達額際部，后方到顳際，骨床位較低，可達顴弓額突和顳突部。一般去除顱骨面積要>12 cm×12 cm才能起到減壓作用。③沿骨窗周邊充分懸吊硬腦膜。④弧形線或“X”形切開硬膜。⑤取顳葉入路進入血腫腔，緩慢吸出血腫腔內積血。如果血腫腔及入路通道內有少量滲血，可用明膠海綿等壓迫止血。血腔清除完畢時于血腫腔內放置引流管，若術后殘余血腫量較大或再出血，可經引流管注射尿激酶引流血腫。⑥破入腦室的處理：根據患者情況，破入雙側腦室并鑄形或腦積水者，可加行對側腦室引流術。⑦血腫清除、止血滿意后，硬腦膜予減張修補。⑧按層縫合傷口。

1.4 術后治療

術后常規送ICU予以最佳監護及治療，病情平穩后回神經外科病房。根據病情實行“三早”：早期氣管切開、早期腸內營養、早期運用抗酸藥以減少術后并發癥。定期復查頭顱CT及生化常規，積極調控血壓，爭取在1周內將血壓調控至基礎血壓。在恢復期可根據患者情況早期行高壓氧、針灸等康復治療，促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復，改善腦功能，減少后遺癥以及預防復發。

1.5 療效評價

術后3個月，患者ADL（日常生活能力）分級評價臨床療效。

2 結果

符合入選標準的共36例，無一例術中死亡，術后再出血4例，腦膨出5例，硬膜下積液3例，均予保守治療治愈。術后3個月內死亡3例，死亡率8.33%，死于肺部感染2例、顱內感染1例；術后3個月存活患者ADL（日常生活能力）分級：Ⅰ級：恢復工作及社會活動，3例。Ⅱ級：恢復家庭生活，8例。Ⅲ級：拄杖可行走，生活需人照顧，12例。Ⅳ級：臥床不起，意識清醒，7例。Ⅴ級：植物生存，3例。恢復良好（ADL Ⅰ～Ⅲ級）23例，占63.9%。典型病例：患者，女，72歲，因“突發意識障礙3 h”入院。入院時呈中度昏迷狀，GCS評分5分，雙側瞳孔不等大，左側直徑2 mm，右側4 mm，對光反射均消失。術前頭顱CT如圖1。急診全麻下行顱內血腫清除、去骨瓣減壓術，術中去除右額顳骨瓣面積約15 cm×12 cm。手術順利，術后3 d復查頭顱CT如圖2。隨訪3個月，患者ADL分級：Ⅱ級。

3 討論

HICH是神經外科最常見的急診重癥性疾病之一，具有很高的致殘率和致死率。HICH合并腦疝者死亡率極高，僅不足半數患者可生活自理。因此，早期、正確的處理直接影響著出血性卒中患者的預后。基底節區腦出血是HICH最常見的部位，約占70%，常為豆紋動脈出血，豆紋動脈供應內囊、尾狀核的頭部和體部、蒼白球、殼核及前聯合的外側部。HICH的手術方式多種多樣，針對不同的手術條件和不同的病例采用個體化的治療是科學的。目前國內多采用小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔引流術及穿刺碎吸術等，但在患者已昏迷、單側或雙側瞳孔散大即腦疝存在的情況下，對于顯微外科技術不很成熟的基層醫院，直接去除額顳大骨瓣[6]，顳葉入路，暴露血腫后大部清除，更能有效地搶救患者生命，本組病例死亡率僅8.33%。與其他手術相比，額顳大骨瓣減壓術具有以下優點：①形成的骨窗大，可充分顯露前顱窩及中顱窩，直視下操作止血，減少了對正常腦組織不必要的損傷。②骨窗大，可產生一個足夠的顱內代償空間，迅速減低顱內壓；在術后腦水腫高峰期，大骨窗還可避免因腦膨出所造成的腦組織嵌頓、壞死，也可避免再出血致腦疝發生；同時，顱內壓的減低，可改善腦干等重要腦功能區血液循環，有利于后期神經功能的恢復，改善患者預后。③手術咬除蝶骨嵴返折部、額顳底側骨板，下緣直達顱底，從顳葉底面解除了血腫對側裂區的壓迫，可明顯改善側裂區血管的供血、靜脈回流障礙等。有學者對采用去骨瓣減壓和保留骨瓣治療后的顱內壓進行對比分析，結果發現去大骨瓣組患者術后24 h～1周顱內壓均明顯低于保留骨瓣組，這顯然有利于減輕腦水腫、減少腦組織損害，改善腦循環，為受壓腦組織早期恢復創造有利條件[7]。另外與經側裂入路相比，顳葉皮層及顳葉腦組織內大血管（側裂內有側裂靜脈、大腦中動脈及其分支等）較少，故經顳葉入路手術，手術入路血管少，出血少，損傷血管的幾率也減少[8]。本組病例恢復良好（ADL Ⅰ～Ⅲ級）23例，占63.9%。如圖1典型病例術前CT：右側基底節腦內血腫破入腦室，血腫約80 mL，右側側腦室、環池、第三腦室顯示不清，中線向左偏移約1.5 cm；經直接去除額顳大骨瓣，顳葉入路，術中損傷小，減壓充分。術后3 d CT（圖2）：右側基底節腦內血腫清除、去骨瓣減壓術后，CT片中顯示右側額顳部顱骨缺損，腦組織輕度向外膨出，血腫腔內殘留少量血腫，右側側腦室、環池、第三腦室顯示，中線居中。隨訪3個月，患者ADL分級：Ⅱ級。

額顳大骨瓣減壓手術清除血腫時也應注意強調微創，要求術中精細操作，力求把手術的損傷降低到最低限度。一般吸出血腫時不能過快，過快可致受壓腦組織復張過快，致復張性損傷或對側撕裂性出血。手術清除血腫時不宜將血腫整塊取出，而應將血腫從中心向周邊緩慢吸除，并注意控制吸引器的吸力，不過分強調徹底清除血腫，與腦組織粘連緊密的小血凝塊往往為出血所在部位，不必強行清除，以免損傷腦組織及引發再出血。有學者認為不應完全清除腔內血腫，在血腫腔內殘留出血點的少許薄層血腫，能有效地防止術中術后再次出血及損傷周圍組織[2-4]。另外HICH患者一般只有單一的小動脈破裂出血，手術時絕大多數出血已經停止，所以術中盡可能少用或不用電凝，但如遇活動性出血時應使用電凝，其功率以剛能止血為宜，過小不能充分止血，過大易損傷周圍組織，加重損傷。如果血腫腔及入路通道內有少量滲血，可用明膠海棉等壓迫止血。

為此，額顳大骨瓣開顱血腫清除、去骨瓣減壓術能有效降低病死率和致殘率，是治療高血壓基底節區腦出血合并腦疝患者行之而有效的手術方式。

[參考文獻]

[1] 唐協林，李春絨，夏祥國. 高血壓腦出血的治療策略[J]. 醫學與哲學（臨床決策論壇版），2009，30（1）：45-48.

[2] Koch S，Romano JG，Forteza AM，et al. Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage： feasibility and safety[J]. Neurocrit Care，2008，8（3）：316-321.

[3] Hail CE，Grotta JC. New era for management of primary hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Curr Neurol Neurosie Rep，2005，5（1）：29-35.

[4] 張騰，鄒華山. 小骨窗開顱術與骨瓣開顱術治療高血壓腦出血療效比較[J]. 中華神經醫學雜志，2011，10（9）：953-955.

[5] 唐協林，夏祥國，劉增進，等. 緊急顳下減壓后大骨瓣減壓聯合小腦幕切開術治療重型顱腦損傷合并小腦幕切跡疝臨床觀察[J]. 中國綜合臨床，2009，25（1）：99-101.

[6] 李冰，趙誠. 標準外傷大骨瓣手術治療重型顱腦創傷的療效分析[J]. 中華神經外科雜志，2011，27（10）：1057-1058.

[7] 宋少軍，章翔，費舟，等. 去骨瓣減壓與保留骨瓣治療高血壓腦出血時顱內壓變化的比較[J]. 中國危重病急救醫學，2007，19（6）：380-381.

[8] 嚴暢，陳偉強，蘇杰，等. 經顳葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血[J]. 中國臨床神經外科雜志，2007，12（5）：303-304.

（收稿日期：2013-03-25）