鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤及其腫瘤分級(jí)和起源的CT和MRI研究

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）及其腫瘤分級(jí)和起源的影像學(xué)特點(diǎn)。 方法 22例NIP患者分別接受CT和MRI平掃及增強(qiáng)的影像學(xué)檢查，應(yīng)用兩種檢測(cè)所得的結(jié)果，分析NIP的影像學(xué)特征及其腫瘤的分級(jí)和起源，與手術(shù)中實(shí)際臨床情況作為對(duì)照，比較兩種影像學(xué)方法的優(yōu)劣性。 結(jié)果 單純CT掃描可清楚顯示NIP的范圍以及和鼻腔鼻竇的關(guān)系，而輔助于MRI則能提供NIP和黏膜炎癥及潴留分泌物的差異，且能區(qū)別腫瘤與周?chē)浗M織的關(guān)系；兩種影像學(xué)方法均能準(zhǔn)確對(duì)NIP進(jìn)行分期，與臨床實(shí)際分期無(wú)顯著性差異（P > 0.05）；對(duì)于NIP腫瘤起源的評(píng)估，MRI優(yōu)于CT（P < 0.05），特別是T2期以上的患者。 結(jié)論 CT聯(lián)合MRI檢查可以全面顯示NIP的范圍及其與周?chē)浗M織的界線(xiàn)，有助于術(shù)前腫瘤臨床分期以及腫瘤起源的準(zhǔn)確評(píng)估。

[關(guān)鍵詞] 鼻腫瘤；乳頭狀瘤；體層攝影術(shù)；X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；磁共振成像

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）18-0083-03

鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是一種黏膜上皮源性腫瘤，占鼻腔鼻竇良性腫瘤的首位，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率為0.5%～4.0%[1]。盡管本病組織學(xué)上屬于良性腫瘤，但由于其術(shù)后復(fù)發(fā)率高且有癌變傾向，故其影像診斷和規(guī)范治療，特別是術(shù)前全面掌握NIP的影像學(xué)特征、分期和起源等指導(dǎo)手術(shù)一次性徹底切除等受到臨床高度關(guān)注[2]。本研究分析22例經(jīng)病理證實(shí)的NIP患者的CT和MRI資料，分析其影像學(xué)特征，比較兩者影像學(xué)方法的優(yōu)劣性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009～2012年在我院耳鼻咽喉頭頸外科門(mén)診病理活檢確診且住院接受手術(shù)治療的22例NIP患者；其中男19例，女3例；年齡32～69歲，平均53.7歲。

1.2 影像學(xué)檢查和分析方法

22例患者術(shù)前均同時(shí)接受CT和MRI聯(lián)合檢查。CT檢查：所有患者均行橫斷位平掃和增強(qiáng)（優(yōu)維顯）掃描后進(jìn)行三維重建。掃描范圍橫斷位從眉弓至上頷竇底部，冠狀位從鼻前庭至后鼻孔。掃描層間距均為5 mm，掃描條件為120 kV、200 mA。MRI檢查：所有患者均行平掃和增強(qiáng)（釓噴替酸葡甲胺）掃描。掃描參數(shù)：采用快速自旋回波（FSE）序列，層厚4.0～5.0 mm，層間距0～0.5 mm；化學(xué)位移脂肪抑制技術(shù)采用Chopper法或混合法。三維重建：通過(guò)AW（advance window） 4.1影像工作站進(jìn)行軸位、冠狀位和矢狀位三個(gè)方位和三維重建的影像分析，主要觀(guān)察腫瘤累及范圍、骨質(zhì)破壞、血供情況、腫瘤與周?chē)浗M織關(guān)系以及腫瘤起源等情況。

1.3 腫瘤的分級(jí)

根據(jù)CT和MRI的影像學(xué)檢查結(jié)果，參考Krouse分期體系[3]分別對(duì)患者進(jìn)行臨床分期，以術(shù)中實(shí)際分期作為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，其中本組病例：T1期3例；T2期9例；T3期10例；T4期0例。見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，CT和MRI兩種影像方法對(duì)NIP分期以及起源評(píng)估的準(zhǔn)確性進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)分析結(jié)果

通過(guò)CT和MRI影像聯(lián)合平掃和增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)：CT掃描可清楚顯示NIP的范圍以及與鼻腔、鼻竇的關(guān)系（圖1），MRI能提供NIP和黏膜炎癥及潴留分泌物的差異，且能區(qū)別腫瘤與周?chē)浗M織的關(guān)系（圖2），提示CT和MRI聯(lián)合檢查有助于全面、準(zhǔn)確地了解NIP的整體情況。

2.2 腫瘤的影像分級(jí)與臨床實(shí)際分級(jí)的比較

按照Krouse對(duì)NIP臨床分期標(biāo)準(zhǔn)中病變累及范圍的要求，將本組病例分為四級(jí)。在每組中CT和MRI分期基本一致；以手術(shù)分期為參照，在每組中將CT和MRI表現(xiàn)與手術(shù)所見(jiàn)（實(shí)際分期）相比較（表1）。結(jié)果顯示無(wú)論CT還是MRI的分期與實(shí)際分期基本一致，在每組中將CT、MRI/手術(shù)評(píng)估分期比較，結(jié)果如下（一致/不一致）：T1期3/0，T2期7/0，T3期10/1，T4期0/1，總共20/2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩種分期的結(jié)果無(wú)顯著性差異（χ2=2.095，P > 0.05）。提示術(shù)前CT和MRI均能比較準(zhǔn)確地評(píng)估NIP的實(shí)際分期。

2.3 腫瘤的影像評(píng)估起源與臨床實(shí)際起源的比較

單純靠CT檢查難于評(píng)估NIP的準(zhǔn)確起源，特別是分期高于T2期的患者，總體準(zhǔn)確率僅31.5%（7/22）（表2），而MRI檢查和評(píng)估能夠明顯提高腫瘤起源的識(shí)別率72.7%（16/22）（表3），特別是對(duì)于分期比較高的T2期、T3期的患者，準(zhǔn)確率明顯高于CT評(píng)估的結(jié)果，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示兩種方法之間有顯著性差異（χ2=7.379，P < 0.05）。提示對(duì)于明確腫瘤起源MRI和CT的準(zhǔn)確性均不能達(dá)到100%，但MRI優(yōu)于CT評(píng)估結(jié)果，有助于指導(dǎo)手術(shù)操作。

3 討論

內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種容易復(fù)發(fā)和惡變的鼻腔、鼻竇的良性腫瘤。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)NIP復(fù)發(fā)的主要原因是手術(shù)未能徹底地切除干凈，多次手術(shù)后腫瘤容易惡變?yōu)轺[狀上皮細(xì)胞癌。根據(jù)Busquets等[4]的報(bào)道腫瘤若切除不徹底，復(fù)發(fā)率高達(dá)43%，惡變率約10%。因此，對(duì)于經(jīng)過(guò)病理活檢確診NIP的患者，在手術(shù)前接受詳細(xì)的影像學(xué)檢查和分析，明確NIP的分期和腫瘤的起源[5]，對(duì)術(shù)中一次性徹底切除腫瘤和防止術(shù)后復(fù)發(fā)、惡變具有非常重要的意義[6]。孫玉今等[7]認(rèn)為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤CT表現(xiàn)無(wú)特異性， CT 能較好地判斷腫瘤的侵及范圍， 為臨床提供較可靠的影像學(xué)依據(jù)。根據(jù)本研究結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)病例中，CT掃描和三維重建即可清楚顯示NIP的范圍以及和鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)的關(guān)系，通過(guò)骨窗可以判斷NIP和鼻竇壁骨質(zhì)以及顱底、眼眶骨質(zhì)的關(guān)系。CT在本病診斷上有一些典型特征，在判斷腫瘤始發(fā)位、受累范圍骨質(zhì)破壞情況等方面有明顯優(yōu)勢(shì)[8]，但CT不足之處就是不能區(qū)分同時(shí)存在的黏膜炎癥和因鼻竇阻塞而潴留的分泌物，因此，當(dāng)NIP未超出鼻腔鼻竇時(shí)，單憑CT有可能對(duì)腫瘤范圍評(píng)估過(guò)度（圖1）。有學(xué)者認(rèn)為[9]，當(dāng)NIP侵犯顱內(nèi)、眶內(nèi)和翼額窩時(shí)，CT不能提供NIP與周?chē)M織的清晰界限，馬方偉等認(rèn)為術(shù)前HRCT （高分辨率CT）及MRI 對(duì)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的具有較大的診斷價(jià)值，并能指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避[10]。因此，主張CT聯(lián)合MRI檢查，MRI的優(yōu)勢(shì)是能提供NIP和黏膜炎癥及潴留分泌物的差異，而當(dāng)NIP侵犯顱內(nèi)、眶內(nèi)和翼額窩時(shí)，MRI能區(qū)別腫瘤與周?chē)浗M織如眶內(nèi)容、腦組織的關(guān)系，而血管增強(qiáng)掃描有助于進(jìn)一步顯示腫瘤的特性和與周?chē)浗M織的關(guān)系。

術(shù)前準(zhǔn)確判斷NIP的原發(fā)部位及準(zhǔn)確進(jìn)行臨床分期，有助于徹底切除NIP，對(duì)NIP的手術(shù)術(shù)式選擇及預(yù)后有重要意義[11]。本研究顯示CT及MRI的臨床分期與手術(shù)所見(jiàn)基本相符（僅有1例患者T3期誤診為T(mén)4期），這對(duì)NIP術(shù)前臨床分期和指導(dǎo)手術(shù)具有重要的意義。在比較CT和MRI對(duì)腫瘤起源部位的研究中，我們發(fā)現(xiàn)單純靠CT檢查難于準(zhǔn)確評(píng)估NIP的準(zhǔn)確起源，特別是分期高于T2期的患者，而MRI檢查和評(píng)估能夠明顯提高腫瘤起源的識(shí)別率，特別是對(duì)于分期比較高的的患者，準(zhǔn)確率明顯高于CT評(píng)估的結(jié)果。本研究提示MRI和CT對(duì)于評(píng)估腫瘤起源的準(zhǔn)確性均不能達(dá)到100%，但MRI優(yōu)于CT評(píng)估結(jié)果，有助于術(shù)中徹底切除腫瘤組織，防止復(fù)發(fā)和惡變。

綜上所述，我們認(rèn)為NIP合理的影像學(xué)檢查方案是：對(duì)NIP通常先選擇CT平掃和增強(qiáng)掃描以及三維重建，若對(duì)T2期以上的患者，NIP的范圍及其與周?chē)浗M織的界線(xiàn)顯示不佳或者起源部位辨別不好時(shí)，盡量輔助于MRI檢查。

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（收稿日期：2013-04-16）