氨甲環酸對全膝關節置換術中及術后失血量的影響

[摘要] 目的 探討氨甲環酸對全膝關節置換術術中及術后失血量的影響。 方法 全膝關節置換術的患者78例，隨機分為觀察組和對照組各39例，觀察組患者于術后使用氨甲環酸，對照組患者術后不用氨甲環酸。比較兩組的術中失血量、術后可見失血量、輸血量、輸血人數、術后血紅蛋白和術后凝血3項。 結果 兩組患者的術中失血量比較差異無統計學意義（P > 0.05），但術后可見失血量、輸血量、輸血人數、術后血紅蛋白比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），觀察組的指標明顯優于對照組。術中松開止血帶時與術后3小時，兩組患者的凝血3項比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 全膝關節置換術中及術后短期使用氨甲環酸能明顯降低患者術后失血量及輸血量，此藥物安全有效，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 全膝關節置換術；氨甲環酸；失血量；血紅蛋白

[中圖分類號] R687.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0057-02

眾所周知，在全膝關節置換術中常常必然要使用止血帶，但將止血帶松開后，術后失血量就會增加，這是因為止血帶被松開后，血管內的凝血系統與溶解系統之間的平衡即被打破了。接受全膝關節置換術的患者在術后出現膝關節周圍皮下淤血的比例較高，致使切口感染的風險增加，有些嚴重的患者術后還會發生膝關節腫脹，從而拖延了功能鍛煉的時間[1]。這一系列的術后失血量過多的問題一直令骨科醫師頭疼，臨床上迫切需要解決這些問題。氨甲環酸是一種賴氨酸衍生物合成的藥物，它能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位強烈吸附，從而阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，最終發揮抗纖維蛋白溶解的作用。我科在全膝關節置換術圍手術期使用此藥物，目的是緩解術后失血量過多的問題，為探討氨甲環酸在止血方面的安全性和有效性，特進行以下研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年1月在我科接受全膝關節置換術的患者78例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各39例，觀察組患者于術后使用氨甲環酸，對照組患者術后不用氨甲環酸。入選患者均為初次行單側全膝關節置換術的骨關節炎或類風濕關節炎患者；排除患有各種慢性疾病、惡性腫瘤、貧血、下肢感染史或內分泌系統疾病的患者。觀察組男22例，女17例， 年齡65～72歲，平均（68.7±3.1）歲。對照組男23例，女16例，年齡64～71歲，平均（67.3±3.2）歲。兩組患者的平均年齡、性別比例、體重指數、血紅蛋白、纖維蛋白原、凝血時間等指標比較，差異均無統計學意義，具有可比性（P > 0.05）。

1.2 材料與方法

材料：全膝關節置換手術假體全部采用后十字韌帶替代型骨水泥固定人工膝關節（由美國Smith Nephew 公司生產）。

方法：所有患者均采用髕旁內側關節囊入路進行手術。手術過程中對患者的髕骨面進行修整，手術時間控制在90 min內。上止血帶的位置為股骨髁截骨前，上止血帶后調整患者的收縮壓，一般應達到100 mm Hg。 在安裝了膝關節骨水泥假體后，待骨水泥完全固化再松開止血帶。松止血帶的同時，給予觀察組患者氨甲環酸靜脈滴注，藥物劑量為1 g 氨甲環酸用250 mL 生理鹽水稀釋，滴注速度為50滴/min，每3 h給藥一次。給予對照組患者只靜脈滴注250 mL 生理鹽水，每3 h給藥一次。兩組患者在術后恢復階段均使用血液回收裝置，回收血液后于6 h內將引流的血液再次回輸入患者體內，術后24 h內撤除血液回收裝置。常規應用低分子肝素鈣皮下注射，每日1 次，術后兩周大部分患者若無嚴重并發癥均可出院。若出現貧血者應對癥輸血治療。

1.3 觀察指標[2]

觀察兩組術中失血量、術后可見失血量、輸血量、輸血例數、術后血紅蛋白值、纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間情況。

各指標測量方法：①術中失血量：用吸引器瓶中的液體重量減去手術過程中使用的沖洗液的重量，再加上紗布墊稱量的凈重即為患者的術中失血量。②術后可見失血量：用傷口引流液的重量加上紗布墊增加的凈重。③術后血紅蛋白值、纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間：術前、術中為患者松止血帶時、術后3 h經血常規檢測及凝血項檢查測得。

1.4 統計學處理

數據以SPSS 13.0統計軟件分析處理，其中符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗行兩組間比較， P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組出血量、輸血量、輸血人數、術后血紅蛋白比較

兩組患者的術中失血量比較差異無統計學意義（P > 0.05），但術后可見失血量、輸血量、輸血人數、術后血紅蛋白比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），觀察組明顯優于對照組，見表1。

2.2 兩組凝血三項比較

術中松開止血帶時與術后3 h，兩組患者的纖維蛋白原、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間的比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的并發癥情況

進入本次研究的患者術后14 d時手術切口均為Ⅰ期愈合，彩色多普勒超聲檢查未見明顯深靜脈血栓形成。無其他并發癥發生。

3 討論

在骨科手術中，止血帶是十分常用的。但是，即使是短時間使用止血帶，體內的纖維蛋白溶解系統也會被激活，從而為患者的術后失血埋下隱患。氨甲環酸是一種賴氨酸衍生物合成的藥物，它能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位強烈吸附，纖溶酶原的賴氨酸結合位點達到飽和，阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，纖溶酶雖繼續形成，但不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結合，從而阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，最終發揮抗纖維蛋白溶解的作用，最終達到止血的目的[3]。

全膝關節置換手術時，通常會在患肢處系上止血帶，目的是減少截骨時骨面的大量滲血。但當止血帶被松開時，患者的下肢靜脈突然擴張，本就處于缺氧狀態的血管內皮就會釋放組織纖維蛋白溶酶原激活物，纖溶反應隨即發生，患者的下肢出血量即開始增加。曾有實驗研究報道稱[4，5]，如果在止血帶充氣前給患者應用，其失血量與未應用抑酞酶的患者無太大差別。后來，又有報道稱，如果對全膝關節置換的患者松止血帶前給予氨甲環酸，其失血量會比不用氨甲環酸的患者減少340 mL左右，且氨甲環酸的抗纖溶效價高，藥物的不良反應少，可以在關節置換術的圍手術期獲得良好的治療效果。但有報道也稱[6]，雖然氨甲環酸的安全性較高，但患者若曾有過血栓栓塞的病史則應避免使用。

本文的研究結果顯示，兩組患者的術中失血量比較差異無統計學意義（P > 0.05），但術后可見失血量、輸血量、輸血人數、術后血紅蛋白比較，差異均有統計學意義（P < 0.05），觀察組的指標明顯優于對照組。觀察組患者的失血量較對照組比較明顯減少，需要輸血的人數也明顯減少，這與國外的報道[7]結果一致。本文的結果還顯示，術中松開止血帶時與術后3 h，兩組患者的纖維蛋白原、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間的比較差異無統計學意義（P > 0.05）。說明2 g/d 的氨甲環酸劑量既能達到治療目的又能使患者的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間保持在正常范圍內，且對體內凝血系統的其他因子影響不大。

以往由于止血藥在骨科手術術中術后的濫用，患者術后的下肢深靜脈栓塞發生率也較高。因此，我們此次采用了抗凝治療，代替了傳統的止血治療。國外有報道稱[8，9]，患者在全膝關節置換術后適度的接受抗凝藥物是可以減少輸血需要的，且不會增加血栓形成的風險。本研究中，我們觀察術后14 d的患者，其手術切口均為Ⅰ期愈合，彩色多普勒超聲檢查未見明顯深靜脈血栓形成，無其他并發癥發生。這也證明了氨甲環酸使用的安全性。

綜上所述，我們認為，全膝關節置換術中及術后短期使用氨甲環酸能明顯降低患者術后失血量及輸血量，且安全有效，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-02-22）