低分子肝素抗凝治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的機(jī)制與療效

[摘要] 目的 探討低分子肝素抗凝治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的機(jī)制與療效。 方法 選取我院AECOPD患者86例，對照組接受常規(guī)基礎(chǔ)治療；治療組在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素，觀察患者療效及凝血四項(xiàng)指標(biāo)。 結(jié)果 治療后治療組的總有效率明顯高于對照組（P < 0.05），纖維蛋白原（FBG）、D-二聚體、紅細(xì)胞壓積、全血黏度、血漿黏度、肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）、動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓好轉(zhuǎn)較常規(guī)組明顯差異（P < 0.05）。 結(jié)論 采用低分子肝素治療COPD急性加重期患者，能顯著改善血流狀態(tài)，有效降低血液黏滯度，抑制微小血栓的形成，改善低氧狀態(tài)，為臨床預(yù)后提供保障。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素；慢性阻塞性肺疾病急性加重期

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0045-03

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流受限不完全可逆為特征并呈進(jìn)行性發(fā)展的慢性肺部疾病。在患病過程中易因感染、大氣污染、冷空氣刺激、常規(guī)治療藥物的中斷等加重COPD的病情，短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，被稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。目前臨床上對其急性加重期一般采取機(jī)械通氣為主、口服抗生素或茶堿的治療方式，但部分患者治療后的療效并不如意，不能有效改善患者的病情[1]。我院采用低分子肝素對AECOPD患者進(jìn)行輔助抗凝治療取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月～2011年1月收治的AECOPD患者86例，經(jīng)診斷均符合由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的COPD診治指南（2007年修訂版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且入選者均為急性加重期患者。并排除有呼吸衰竭需機(jī)械通氣者、確診患有支氣管哮喘者、肝腎功能障礙或伴有心力衰竭者、精神病等患者。兩組患者的性別、年齡、病程、病情程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

所有患者入院后均接受肺功能檢查和血?dú)夥治?。對照組接受常規(guī)基礎(chǔ)治療包括口服胺茶堿、抗生素等抗感染，口服或吸入支氣管擴(kuò)張劑，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，祛痰，調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂并維持酸堿平衡等。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予皮下注射低分子肝素5 000 U/次，每日2次，7 d為一個(gè)療程。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo)[1]

根據(jù)臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)觀察比較兩組患者的臨床療效：顯效：治療3～7 d，痰量明顯減少，由稠變稀，咳嗽、氣促、喘憋明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音消失，濕啰音明顯減少或消失，血常規(guī)和血?dú)夥治稣＃仄黠@好轉(zhuǎn)；有效：治療7～15 d，痰量明顯減少，由稠變稀，咳嗽、氣促明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音消失，肺部濕啰音明顯減少或消失，血常規(guī)和血?dú)夥治稣?，胸片明顯好轉(zhuǎn)；無效：不符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

所有受試對象于治療前和用藥后第7天清晨空腹抽取靜脈血及動(dòng)脈血，測定凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FBG）；D-二聚體；血液流變學(xué)指標(biāo)以及血?dú)夥治觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本及組內(nèi)的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，如果方差不齊，則進(jìn)行t′檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的臨床療效比較

治療后治療組患者中臨床顯效29例，有效12例，無效2例，總有效率為95.35%。對照組患者中顯效20例，有效9例，無效14例，總有效率為67.44%。兩組患者的總有效率比較有顯著性差異（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后凝血功能、纖溶測值的比較

治療組經(jīng)治療后TT、FBG及D-二聚體好轉(zhuǎn)與對照組相比存在顯著差異，治療組經(jīng)治療后PT值與對照組相比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t = 2.346 3，P = 0.020 1）；而APTT和對照組相比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t = 0.260 2，P =0.795 1）。治療組治療前后PT、APTT、TT、FBG及D-二聚體數(shù)值相比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 14.483 8，P = 0.000 0； t = 6.332 0，P = 0.000 0；t = 44.106 0，P = 0.000 0；t = 20.384 2，P = 0.000 0；t = 55.355 1，P = 0.000 0）。見表3。

2.3 兩組血液流變學(xué)、SPAP及血?dú)夥治霰容^

治療組經(jīng)治療后血液流變學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞壓積、全血黏度、血漿黏度（高切、低切）、肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）、動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓好轉(zhuǎn)較常規(guī)組明顯。治療組經(jīng)治療后血液流變學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞壓積、全血黏度、血漿黏度（高切、低切）、肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）、動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓各數(shù)值變化較治療前明顯，治療前后相比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討論

急性加重期是COPD發(fā)展的嚴(yán)重階段，患者出現(xiàn)呼吸困難，且在機(jī)體的代償過程中，紅細(xì)胞因長期反復(fù)缺氧代償性增多，增強(qiáng)了機(jī)體內(nèi)的凝血功能，增加凝血因子的活性，同時(shí)又反過來抑制氣體的交換加重缺氧的情況，且極易引發(fā)血栓性疾病。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會將“預(yù)防和減少急性加重COPD”作為治療COPD的長遠(yuǎn)目標(biāo)之一列入COPD防治指南中[2]。

COPD急性加重期實(shí)質(zhì)是由多種致病菌、炎性介質(zhì)引發(fā)的急性炎性反應(yīng)，其發(fā)生與肺炎衣原體感染有著密切的關(guān)系，由肺炎衣原體感染所導(dǎo)致的COPD急性加重可利用各種途徑甚至其他病因共同參與COPD的發(fā)病機(jī)制。在COPD急性加重期發(fā)病期內(nèi)患者的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，炎性細(xì)胞的浸潤性增強(qiáng)，并隨著白三烯B4、白介素-8、腫瘤壞死因子、內(nèi)皮素等介質(zhì)的過多釋放，血管通透性的增強(qiáng)，腺體分泌過盛，導(dǎo)致氣道黏膜水腫，加強(qiáng)支氣管平滑肌的收縮，增加痰量，阻塞氣道，使氣流受限更為嚴(yán)重，降低呼吸系統(tǒng)功能，從而引發(fā)嚴(yán)重的低氧血癥與二氧化碳的潴留[10]。在COPD的穩(wěn)定期呼吸功能會出現(xiàn)一定程度的降低，而急性加重又加劇了缺氧和二氧化碳潴留的現(xiàn)象，患者出現(xiàn)呼吸困難，且在機(jī)體的代償過程中，紅細(xì)胞因長期反復(fù)缺氧代償性增多，增大了紅細(xì)胞壓積，小動(dòng)脈也因長期缺氧而發(fā)生痙攣，從而增加了毛細(xì)血管的內(nèi)壓，增強(qiáng)毛細(xì)血管的通透性，加大了滲出量，使血漿減少，血漿濃度升高，血液黏稠，血流降低，增強(qiáng)了機(jī)體內(nèi)的凝血功能，增加凝血因子的活性，同時(shí)又反過來抑制氣體的交換加重缺氧的情況，且極易引發(fā)血栓性疾病，使臨床癥狀進(jìn)一步惡化。長期反復(fù)缺氧最終會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧性肺動(dòng)脈高壓與慢性肺源性心臟病。

肝素是抗凝藥，可降低凝血功能，具有抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。與肝素相比低分子肝素的相對質(zhì)量較小，對凝血過程的各個(gè)環(huán)節(jié)的影響作用要強(qiáng)于肝素，并最終達(dá)到提高肺毛細(xì)血管內(nèi)血流量的目的[4]。COPD發(fā)病時(shí)，肺部小血管常因受慢性炎癥反應(yīng)的影響，導(dǎo)致血管壁增厚，使管腔變窄，阻礙肺微循環(huán)的運(yùn)行，血流淤積從而形成微小血栓。低分子肝素能夠阻止凝血酶被激活，抑制血小板聚集，阻斷暫時(shí)性血小板凝塊轉(zhuǎn)化為永久性血小板纖維蛋白凝塊，并可有效改善血流動(dòng)力學(xué)，降低血液的黏滯度，預(yù)防血栓的形成。

低分子肝素具有抗凝較弱而抗血栓較強(qiáng)的作用[3]，本研究中采用低分子肝素治療COPD急性加重期患者，治療組纖維蛋白原（FBG）、D-二聚體好轉(zhuǎn)且較常規(guī)組明顯差異，而凝血功能（PT、APTT、TT）未見顯著差異。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道分析，低分子肝素激活纖溶系統(tǒng)的同時(shí)，使APTT延長不明顯，正常劑量對PT沒有影響，減少了出血副作用的發(fā)生率。

低分子肝素可增強(qiáng)血細(xì)胞、血管壁的負(fù)電荷，增強(qiáng)抗聚集作用，可抑制血小板-膠原纖維相互作用；抑制血小板在損傷血管壁上的黏附，抑制凝血酶誘發(fā)的血小板聚集和血小板微血栓，改善血流黏滯性，促進(jìn)血液流動(dòng)；能激活體內(nèi)脂蛋白酶，促進(jìn)甘油三酯水解，可降低血液黏滯度[4，5]，改善血液流變性及組織攝氧和利用氧能力。本研究治療組與對照組相比存在顯著差異，血液流變學(xué)指標(biāo)紅細(xì)胞壓積、全血黏度、血漿黏度（高切、低切）、肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）、動(dòng)脈血氧分壓和二氧化碳分壓好轉(zhuǎn)較常規(guī)組明顯差異。

綜上所述，低分子肝素通過多種機(jī)制減輕AECOPD患者血液高凝狀態(tài)，激活纖溶系統(tǒng)，顯著改善患者的血流狀態(tài)，有效降低血液黏滯度，改善組織攝氧和利用氧能力抑制微小血栓的形成，為臨床預(yù)后提供保障基礎(chǔ)，下一步工作將對其使用時(shí)間進(jìn)行研究。

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（收稿日期：2013-05-08）