長期維持性血液透析患者并發肺動脈高壓的臨床分析

[摘要] 目的 探討維持性血液透析（MHD）患者肺動脈高壓（PH）的臨床特點及其危險因素。 方法 選擇MHD的終末期腎病患者125例，按有無PH分為PH組和非PH組，比較兩組間的年齡、血管通路方式、血壓及透析前血液檢驗，并于透析次日行超聲心動圖檢查，并對相關危險因素行Logistic多元回歸分析。 結果 ①PH組中采用動靜脈內瘺的比例顯著高于非PH組（P < 0.01）。②PH組的PTH水平、肺動脈內徑、右室橫徑、右房橫徑、左室舒張末內徑及左室收縮末內徑均顯著大于非PH組（P < 0.01或P < 0.05）。③PH組的左室射血分數（LVEF）值低于非PH組（P < 0.01）。④Logistic多元回歸分析結果顯示，血管通路方式為MHD并發PH的主要危險因素。結論 血管通路方式為MHD并發PH的危險因素，通過糾正此因素有利于早期防治PH。

[關鍵詞] 血液透析；肺動脈高壓；動靜脈內瘺

[中圖分類號] R543.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）18-0039-03

長期維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）主要用于慢性腎功能衰竭的治療，近年來也廣泛應用于多種全身性重癥疾病[1]。肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）為MHD患者常見并發癥，長期顯著的PH可引起毛細血管及右心室病理改變，預后不良[2]，增加血液透析患者的死亡率。有研究顯示，PH為終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者死亡中的獨立預測因子，故MHD患者并發PH的早期診斷及早期預防有重大意義[3]。本研究通過對125例長期維持性血液透析患者的臨床資料進行分析，觀察血液透析患者并發PH的臨床特點，并探討其危險因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選條件為：①參照全國高等醫藥院校七年制《內科學》教材診斷標準診斷為ESRD；②年齡≥18歲；③在我院透析中心行MHD，3次/周，4h/次，持續6個月以上；④排除慢性阻塞性肺病、先天性心臟病、風濕性心臟病及自身免疫性疾病等引起PH的基礎疾病。選擇2007年1月～2012年2月定期進行MHD的患者125例，男68例，女57例，年齡（50.2±10.4）歲，透析齡（44.1±19.4）個月。所有患者均使用聚砜膜血液透析器，面積為1.2 m2以上，均為一次性使用，采用瑞典金寶公司生產的AK95和AK95S血液透析機，透析液流量為500 mL/min，血流量為（200～300） mL/min。按是否并發PH分為PH組和非PH組。

1.2 方法

1.2.1 收集一般資料 收集患者的一般資料，包括伴發疾病、透析齡和血管通路方式，根據身高和體重計算出體重指數（BMI），并于透析前連續測3次血壓并計算平均值。

1.2.2 超聲檢查 于透析次日集中行超聲心動圖檢查。超聲心動圖檢查采用GEVV-5彩色多普勒超聲診斷儀。為避免主觀誤差，心臟超聲固定由同一位資深超聲檢查專業人員完成。PH的診斷標準為靜息狀態下測得SPAP≥35 mmHg[4]。

1.3 觀察指標

①臨床指標：年齡、肺動脈收縮壓（PASP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血管通路方式（動靜脈內瘺或中心靜脈導管）及透析充分性指標（KT/V）；②血液生化指標：血紅蛋白（Hb）、血漿白蛋白（ALB）、血鈣、血磷和甲狀旁腺激素（PTH）；③心臟超聲檢查結果。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，正態計量資料組間差異比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，組間差異采用χ2檢驗。相關性采用Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

125例患者中46例診斷為PH，歸入PH組，男27例，女19例，年齡（52.7±12.5）歲；余79例歸入非PH組，男41例，女38例，年齡（49.6±9.8）歲。兩組間的年齡、性別構成、透析齡、BMI比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。

2.2 臨床指標比較

PH組的肺動脈收縮壓（PASP）為（46.64±9.19）mmHg，非PH組的PASP為（31.97±6.42）mmHg，兩組間差異有統計學意義（P < 0.01）。PH組中動靜脈內瘺占93.5%（43/46），顯著高于非PH組的78.5%（62/79）（P < 0.01）。而兩組間血壓（SBP、DBP）、KT/V比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表1。

2.3 血液生化指標及超聲結果比較

PH組的PTH水平、肺動脈內徑、右室橫徑、右房橫徑、左室舒張末內徑及左室收縮末內徑均顯著大于非PH組（P < 0.01或P < 0.05）。PH組的LVEF值低于非PT組（P <0.01），而PH組LVEF<50%者占19.6%（9/46），明顯高于非PH組的2.5%（2/79）（P < 0.01）。PH組左室舒張功能不全占52.2%（24/46），顯著高于非PH組的6.3%（5/79）（P < 0.01）。兩組間的Hb、ALB、血鈣、血磷等比較差異無統計學意義。見表2。

2.4 MHD并發PH的危險因素分析

對血管通路方式、PTH、肺動脈內徑、右房橫徑、右室橫徑、左室收縮末內徑、左室舒張末內徑、LVEF等進行Logistic多元回歸分析。結果表明，血管通路方式、右房橫徑、LVEF的P值均< 0.05，說明血管通路方式為MHD并發PH的主要危險因素。見表3。

3 討論

MHD患者心血管疾病發生率為57.5%[5]，是健康人群的10～20倍，而心血管疾病占全部死亡原因的40%～50%[6]。Yigla[7]對采用動靜脈內瘺行MHD的患者研究稱，發生PH者3年死亡率為30.4%，顯著高于無PH者的8.5%，二者有顯著差異，故認為PH為MHD患者死亡的獨立危險因素。本研究中MHD患者的PH發生率為36.8%，與國外研究顯示的29.0%～57.1%一致[7]。

因MHD患者治療特殊，故PH的發生機制仍未明確。動靜脈內瘺是MHD患者的特殊治療方式，也是其進行治療的重要條件，但因其所致的解剖結構改變，導致了明顯的左向右分流，使回心血量增加[8]。有研究稱動靜脈內瘺使心輸出量增加10%～18%[9]，長期增加的心輸出量超出肺循環的調節能力，最終引起肺循環解剖和功能上的改變。本研究結果顯示，PH組中動靜脈內瘺占93.5%（43/46），顯著高于非PH組的78.5%（62/79）（P < 0.01），可見動靜脈內瘺所致的左向右分流可增加PH發生的風險，與Amin的研究一致[10]；而兩組患者的LVEF比較差異有統計學意義（P <0.01），可能與PH患者左心功能下降導致左房壓力升高，加重肺循環淤血有關。長期肺循環血流動力學改變，可使肺血管硬化、管腔變窄，從而加重PH，而PH的加重可進一步引起右心器質性改變，導致右心功能降低。ESRD患者體嚴重的內水鈉潴留[11]和容量負荷增加可加重心臟負擔，形成惡性循環[12，13]。Logisitc多元回歸分析結果表明，血管通路方式為MHD并發PH的主要危險因素。

綜上，對MHD患者定期采用超聲心動圖檢查對心功能及PH進行評估及隨訪，監測SPAP水平，必要時進行臨床干預，對動靜脈內瘺等血管通路方式有問題的患者可行手術糾正或選擇其他血管通路，對改善MHD患者的預后有重要意義[13]。

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（收稿日期：2013-03-21）