經頸內靜脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效評價

[摘要] 目的 探討經頸內靜脈置管治療下肢深靜脈血栓（DVT）的臨床應用價值。 方法 回顧性分析53例下肢深靜脈血栓患者，其中38例行頸內靜脈置管后采用抗凝及經溶栓導管脈沖式灌注尿激酶綜合治療下肢靜脈血栓（包含11例行下腔靜脈濾器置入術），另15例行患側大隱靜脈入路置管溶栓。術后3、6、12個月行彩超復查評價靜脈通暢程度。 結果 經頸內靜脈置管溶栓組患者術后臨床癥狀均明顯緩解或消失，彩超提示下肢深靜脈血流通暢。隨訪1年，無出血、肺動脈栓塞等嚴重并發癥。綜合有效率達100%（38/38），高于大隱靜脈入路置管溶栓組的86.7%（13/15），在α=0.1的水平具有統計學顯著性（P = 0.076）。 結論 經頸內靜脈置管治療下肢深靜脈血栓是一種安全有效的治療方法。

[關鍵詞] 介入治療；深靜脈血栓；溶栓；導管

[中圖分類號] R543.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）18-0001-04

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見的血管性疾病，病因復雜，發病率逐年升高[1]，隨著國內血管外科專業的迅速發展，多種診療技術的推廣應用，DVT的檢出率逐漸增多。常規的治療方法有：單純抗凝、手術取栓以及全身溶栓等，但其療效及安全性都不理想。對于下肢DVT的介入治療，目前尚無統一的方法。我院于2009年5月～2011年2月開展經頸內靜脈置管溶栓治療下肢靜脈血栓，具有微創、并發癥少等優點。具體方法是經頸內靜脈置管后采用抗凝及經溶栓導管脈沖式灌注尿激酶綜合治療（簡稱A組）觀察了38例下肢DVT患者，對照組行患側大隱靜脈入路置管溶栓治療（簡稱B組），取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

53例DVT患者中34例發生于左下肢， 37例明確為cockett綜合征，6例為右下肢DVT，3例為雙下肢DVT伴不全靜脈血栓，其中7例合并肺動脈栓塞。男29例，女24例；年齡27～80歲，平均（59.4±8.2）歲。發病至介入治療的時間為2～90 d，平均（5.6 ±4.9）d。致病原因包括：外科術后臥床17例，剖宮產16例、骨折后13例，長年臥床1例，無明顯致病因素者6例。臨床表現為下肢不明顯腫痛，活動后加劇，3例患者有輕度胸悶癥狀。全部患者均彩色B超或下肢深靜脈CTV成像確診后收入院治療。病例剔除標準：排除嚴重心、肝、肺疾病患者；排除3個月內有開顱手術、開胸及開腹手術患者；排除1個月內消化道出血、多發骨折和創傷后內臟出血患者；排除嚴重血液系統疾病、 有出血傾向及對溶栓藥物過敏患者。惡性腫瘤晚期患者。

1.2 治療方法

1.2.1 造影方法 采用仰臥位頭頸部消毒穿刺右側頸內靜脈成功后置入6F鞘管后，在導絲引導下將4F豬尾巴導管送至肺動脈，先行肺動脈造影，以確定肺動脈內有無血栓。再將豬尾巴導管送至右髂總動脈上端行下腔靜脈造影，以明確左髂總靜脈開口的大致位置，有無cockett綜合征及雙腎靜脈的開口位置，以便確定下腔靜脈濾器置放位置，然后交換超滑加強導絲，4～5F單彎導管置入患側髂總靜脈、髂內靜脈、股淺靜脈分段造影，以明確血栓的性狀、部位和程度。

1.2.2 下腔靜脈濾器置入 7例無cockett綜合征及4例右下肢DVT均經右頸靜脈途徑置下腔靜脈可回收濾器，其中9例均在22 d內全部回收，2例由于高齡與經濟原因未回收。下腔靜脈濾器置入方法為經右頸內靜脈入路，置入4F豬尾導管，根據下腔靜脈造影明確下腔靜脈內有無血栓、下腔靜脈直徑和腎靜脈開口的位置等確定下腔靜脈濾器放置位置，當下腔靜脈無血栓時將濾器置于腎靜脈以下， 下腔靜脈有血栓但未超過腎靜脈開口時，將濾器置于腎靜脈以上。

1.2.3 導管置入溶栓、抗凝 全部患者均行經頸內靜脈溶栓導管置入術，溶栓導管管徑為5F，型號：16孔，單彎導管行下肢靜脈造影結束后均使用加長超滑加強導絲交換撤出單彎導管后置入溶栓導管。經右頸內靜脈將溶栓導管置于血栓的遠心段。術后經溶栓導管脈沖式推注尿激酶10萬U/次，q6h，每天共40萬U及經患側足背靜脈輔助用小劑量尿激酶，10萬U/次，q12h，共20萬U尿激酶進行溶栓治療。每2天檢查凝血功能，根據纖維蛋白原及PT時間調整患者尿激酶用量。每天予低分子肝素鈉6000 U抗凝治療。治療3～5 d后復查造影，根據造影及血栓溶解程度以調整溶栓導管位置。停藥指征：（1）凝血機能測定凝血酶原時間>正常值的2.5倍，纖維蛋白原明顯下降低于1.0 g/L；（2）血栓完全溶解；（3）溶栓3日無效；（4）患者有明顯出血癥狀。（5）溶栓持續時間達到14 d[2]。

1.2.4 血管成型術 溶栓治療后，對于左髂靜脈閉塞或狹窄>30%者即cockett綜合征患者，患者簽字同意后可采用10～14 mm直徑球囊擴張術。本組病例僅2例行球囊擴張術。

1.3 療效觀察

1.3.1 溶栓療效評價指標 （1）痊愈：無癥狀，下肢造影深靜脈壁光滑無血栓；（2）顯效：癥狀明顯緩解，下肢靜脈造影通、回流暢，但壁不光滑，血管內徑>2/3（>70%）；（3）有效：征狀有所減輕，肢體略消腫，造影血栓殘留，管徑<2/3（<70%）；（4）無效：癥狀及下肢造影均無改善。

1.3.2 術后隨訪 隨訪1年。術后1周改為口服華法林鈉抗凝，6.25 mg/d，持續服用3～6個月，并在1、3、6、12個月做彩超檢查，評價靜脈通暢程度[3]。

1.4 統計學分析

使用SPSS 15.0統計軟件進行數據處理，A組與B組患者由于為回顧性研究資料，為配對差值服從正態分布的小樣本資料，故做配對t檢驗。由于各臨床指標有頻數為0的項出現，存在理論數<1，故采取Fisher′s確切概率法檢驗。

2 結果

2.1 下腔靜脈濾器置入情況

11例下腔靜脈濾器均一次性釋放成功，成功率100%，濾器送入輸送導鞘至濾器完全脫離輸送系統的時間平均耗時為2 min，釋放過程中濾器彈跳幅度均<2 mm，9例濾器無傾斜，無濾器擴展不良，1例濾器發生傾斜約25°，1例濾器發生傾斜<100°。

2.2 臨床癥狀改善情況

2.2.1 A組與B組治療前后患肢、健肢周徑差 A組全部38例患者，溶栓術后1～3 d 肢體腫脹開始消退，術后1周腫脹明顯消退。癥狀得到明顯改善，腫脹、疼痛消失，皮溫、膚色正常。兩組患肢髕骨上緣及髕骨下緣15 cm處周徑差在治療前無統計學意義（表1，圖1）。兩組在治療后患肢髕骨上緣15 cm處與健肢周徑差及髕骨下緣15 cm處與健肢周徑差在治療后有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.2.2 評估凝血指標變化 A組這兩組指標上顯著低于B組，且在α=0.05的水平具有統計學顯著性（表2，圖2），說明在α=0.05的水平具有統計學顯著性（圖2）。

2.2.3 兩組總效率、消腫率、靜脈通暢率比較 將患肢、健肢周徑差，血凝指標變化等聯合其他臨床指標進行綜合評估發現，A組患者綜合有效率、消腫率、靜脈通暢率均為100%，而B組15例患者有效率為86.7%（13/15），消腫率為80%（12/15），靜脈通暢率66.7%（10/15），均顯著低于A組，且在α=0.1的水平具有統計學顯著性（表3，圖3：正態分布作圖，三維空間圖）。

2.5 隨訪

53例患者出院后彩超隨訪定期復查1，3，6，9個月，結果顯示下肢深靜脈主干通暢，未有新生血栓或再次血栓形成。本組患者均未發現嚴重患肢淺靜脈曲張及靜脈營養性障礙。隨訪1年，結果提示療效滿意，患者生活質量提高。

3 討論

DVT的治療極為棘手，目前國內外尚無一種十分滿意的治療方法。抗凝、溶栓和取栓是DVT治療的3大類傳統方法，其中抗凝治療被認為是基礎治療。經周圍靜脈溶栓的非手術治療方法在理論上應優于單純抗凝治療，但溶栓治療的缺點是臨床出血的風險增大，對于陳舊性血栓溶栓效果不佳，并且要有開放的靜脈血管腔溶栓藥物才能到達血栓部位發揮纖溶作用，往往不能迅速消除血栓，難以有效避免PTS的發生[4]，而DVT的手術治療一直存在較大爭議。靜脈取栓術的優點是對改善靜脈通暢性好，近期療效佳，但缺點也是顯而易見的，如手術治療血栓復發率較高，并且手術時間窗為距發病時72 h～5 d，超過7 d，血栓部分機化，血栓與血管內膜粘連不適于手術治療，由于取栓過程中靜脈內膜的損傷、血栓再發率高、手術效果欠滿意等原因一直尚未被廣泛接受[5]。因此，目前得到較一致認同的DVT手術適應證是股青腫等髂股靜脈血栓癥狀嚴重，有肢體壞死危險的患者，且應在發病后48～72 h以內。

目前導管直接溶栓已成為臨床上治療急性DVT的重要手段[6]。溶栓導管具有多個側孔，增加了與血栓的接觸面積，且局部血藥濃度高，而全身血藥濃度較全身溶栓減低，使療效增加的同時，出血等不良反應的發生率也明顯降低。導管內溶栓治療對血栓急性期效果好，本組有7例患者靜脈血栓形成后10 d內行溶栓導管治療，血栓完全或大部分溶解，其中2例患者血栓溶解狀況如圖4所示。文獻報道[7]，導管溶栓治療大致有如下幾種：①經健側股靜脈置管法；②經頸靜脈置管法；③經腘靜脈置管法；④經動脈溶栓法；⑤采用特殊設備溶栓法。以上的方法各有優缺點，我們采用經頸內靜脈途徑，將溶栓導管置于下肢腘靜脈以下，對于下肢深靜脈廣泛血栓形成的患者，可配合經患肢足背部淺靜脈推注尿激酶溶栓治療。定期復查及時調整導管位置，對于慢性血栓或溶栓效果不滿意者，應調整導管位置至大隱靜脈或髂內靜脈開口處，將主要的側支血管開通則可取得較好的臨床效果。本組有2例下肢DVT血栓形成時間較長（15 d、19 d），下肢深靜脈廣泛血栓形成，行溶栓導管治療后左右兩側髂靜脈間側支血管開通較多，患者下肢水腫基本消退。關于DVT患者是否需要下腔靜脈放置濾器目前尚無定論。徐浩等[8]報道DVT 47例僅13例放置濾器，而曹滿瑞等[9]則主張放置濾器。我們認為對于cockett綜合征患者可以不用下腔靜脈濾器，對于有肺動脈栓塞，右下肢DVT及左下肢DVT非cockett綜合征患者需要放置下腔靜脈濾器。本組僅11例患者行下腔靜脈濾器置入，38例患者治療過程中均未發生肺動脈栓塞。對于下腔靜脈濾器取出的時機，多數學者認為若治療過程發現血栓完全溶解，則治療結束后取出濾器；若治療后血栓未能完全溶解，則保留濾器，作為永久濾器，長期抗凝治療[10]。

總之，經頸內靜脈置管治療下肢DVT溶栓效果好，短期緩解患者的癥狀，縮短患者的住院時間；球囊擴張或支架置入，可以提高遠期療效和減少深靜脈血栓形成后遺癥；對下腔靜脈濾器置入術可有效地預防致命性肺栓塞的發生，但下腔靜脈濾器置入應嚴把適應證。

綜上，經頸靜脈置管溶栓治療下肢靜脈血栓是安全可靠有效的。

[參考文獻]

[2] 蔣天鵬，周石，于廣計. 經頸靜脈下腔靜脈濾器置入聯合插管溶栓治療下肢深靜脈血栓的臨床應用[J]. 中國介入放射學，2007，1（1）：24-25.

[3] 薛清泉，胡驥瓊，司春強，等. 超聲引導下置管溶栓治療下肢深靜脈血栓[J]. 介入放射學雜志，2012，21（2）：115-117.

[4] Comerota AJ，Throm RC，Mathias SD，et al. Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality of life[J]. J Vasc Surg，2000，32（1）：130-137.

[5] 喬正榮，時德，蔣歐，等. 急性下肢深靜脈血栓形成的診治[J]. 中國普通外科雜志，2004，13（2）：1-3.

[6] 黃曉鐘，梁衛，葉猛，等. 導管直接溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J].介入放射學雜志，2008，17（1）：11-14.

[7] Grunwald MR，Hofmann LV. Comparison of urokinase，alteplase，and reteplase for catheter-directed thrombolysis of deepvenous thrombosis[J].J Vasc Intervent Radiol，2004，15（3）：347-352.

[8] 徐浩，祖茂衡，顧玉明，等. 經頸靜脈插管尿激酶溶栓治療髂股深靜脈血栓形成[J]. 中國醫學影像技術，2005，21（6）：953-955.

[9] 曹滿瑞，竇永充，陳曉明，等. 臨時濾器保護下深靜脈血栓的介入治療[J]. 中華放射學雜志，2004，38（4）：397-401.

[10] 黃曉鐘，張紀蔚，梁衛，等. 介入腔內溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J]. 介入放射學雜志，2006，15（1）：592-596.

（收稿日期：2012-12-17）