宮腔鏡手術中膨宮壓力與子宮內膜異位的關系

[摘要] 目的 探討宮腔鏡手術不同膨宮壓力對子宮內膜細胞（PFC）異位的影響，為宮腔鏡手術的安全操作尋找一個安全可靠的壓力數值。 方法 選擇我院180例行宮腔鏡手術的患者隨機分為A、B、C三種各60例，膨宮壓力分別為40～80 mmHg、80～120 mmHg、120～160 mmHg，觀察三組手術情況及術前術后行腹腔鏡直視下抽取盆腹腔灌洗液做PFC的檢測。 結果 術后A、B、C三種盆腹腔灌洗液PFC的陽性率分別為28.33%（17/60）、43.33%（26/60）、85.00%（51/60）；A組術中操作視野欠佳，B、C組術中操作視野良好；A、B組術后無子宮內膜異位情況，C組術后4例出現子宮內膜異位癥狀。 結論 宮腔鏡手術治療效果及預后與術中膨宮壓力有關，宮腔鏡術中膨宮壓力80～120mmHg是最佳壓力數值，既方便手術操作又不引起子宮內膜異位到盆腔。

[關鍵詞] 宮腔鏡；膨宮壓力；子宮內膜細胞

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0129-02

宮腔鏡手術創傷小、可直視下進行手術、不影響卵巢內分泌功能，是早期診斷子宮病變、發現早期子宮內膜癌的金標準[1]，但因子宮腔為狹小的潛在腔隙，宮腔鏡手術時，需要適當的膨宮壓力和灌流介質膨脹宮腔。許多研究已證實[2]，對子宮內膜癌患者行宮腔鏡檢查和（或）手術，膨宮壓力和灌流介質可引起癌細胞經輸卵管逆流播散進入腹腔，而對于良性子宮病變患者行宮腔鏡手術，也必然會引起PFC的播散，導致子宮內膜異位癥的發生。本研究主要觀察不同膨宮壓力對子宮內膜細胞（PFC）異位的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年3月～2012年6月在我院婦產科住院治療的180例具有宮腹腔鏡聯合手術指征的患者為研究對象。所有患者均簽知情同意書且雙側輸卵管通暢。排除有盆腔子宮內膜異位癥者、惡性腫瘤患者、具有嚴重內科疾患和心肺、血管、血液系統疾病者；年齡23～66歲，平均（32.6±4.8）歲。其中原發或繼發不孕65例，子宮縱隔21例，宮腔粘連10例，異常子宮出血7例，子宮內膜息肉42例，子宮黏膜下肌瘤35例；所有患者在月經干凈后2 d進行手術，其中增殖期106例，分泌期74例。根據膨宮壓力的不同隨機分為A、B、C三組各60例，膨宮壓力分別為40～80 mmHg、80～120 mmHg、120～160 mmHg。三組患者在性別、年齡、疾病種類等一般資料方面具有可比性。

1.2方法

采用日本Olympus公司生產的OES型宮腔電切鏡、A50000A型電子腹腔鏡及其配套設備進行手術操作、HB-2型光學顯微鏡進行細胞學研究。在患者的陰道后穹窿處放置米索前列醇（北京紫竹藥業有限公司，國藥準字：H20000668），放置時間為術前12 h，400 μg擴張宮頸，術中首置入腹腔鏡進行檢查及手術，進行宮腔鏡檢查及手術時采用5%葡萄糖溶液膨宮介質，A組膨宮壓力為40～80 mmHg，B組膨宮壓力為80～120 mmHg，C組膨宮壓力為120～160 mmHg。三組宮腔鏡分別患者于檢查前后在腹腔鏡直視下予200 mL生理鹽水沖洗盆腹腔，抽取盆腹腔灌洗液，離心后涂片、染色，作子宮內膜細胞的檢測。術后所有患者進行6個月～1年隨訪，了解患者預后情況。

1.3統計學處理

2.2三組患者術后子宮內膜異位癥發生情況

3討論

子宮是由具有縮復功能的肌肉構成，因肌肉肥厚，前后壁貼攏，形成難以擴張的三角形裂隙[3]，正常情況下這一腔隙的容量僅為5 mL。由于其特殊的解剖結構，我們對子宮病變的診斷一直以來都是采用間接的方法，如診斷性刮宮、B超檢查等。診斷性刮宮對子宮腔內病變尤其是局灶狀子宮內膜病變的漏診率較高[4]，而B超影像對子宮內膜增生性病變和內膜早期癌變不具特異性鑒別能力[5]。宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對病灶表面的組織結構進行細致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內疾病診斷的準確性[6]，更新、發展和彌補了傳統診療方法的不足。然而，宮腔鏡操作中為了獲得足夠的操作空間和清晰的手術視野，需要一定的膨宮壓力和灌流介質膨脹宮腔，而膨宮壓力與灌流介質則是造成子宮內膜細胞向腹腔播散的促進因素。隨著膨宮壓力的增加，輸卵管開口及管腔擴張，循環的灌流介質可能通過開放的輸卵管將子宮內膜細胞帶人腹腔內。有文獻研究指出40 mmHg是剛好能使宮腔前后壁膨脹分開的最低宮腔壓力，當宮腔壓力大于80 mmHg時，膨宮介質可通過輸卵管流入腹腔，而當宮腔壓力升至100～120 mmHg時，可清楚看到雙側宮角和觀察到輸卵管開口部位的節律性收縮運動[7]。腫瘤細胞隨膨宮介質流入腹腔是新發轉移的基礎，而PFC 的播散則有可能引起子宮內膜異位癥。宮腔壓力過高會因輸卵管開放而造成子宮內膜細胞隨著膨宮介質進入腹腔，宮腔壓力過低雖然可避免此類次事件發生，但難以保證足夠的宮腔鏡檢查及操作要求。在現有的文獻中，對于子宮內膜細胞腹腔播散的發生率報道結果不盡相同，可能有臨床缺少大樣本系統研究的原因。已有研究表明宮腔鏡檢查能使子宮內膜細胞隨灌洗宮腔的膨宮介質經輸卵管進入盆、腹腔[8]。也有研究報道，宮腔鏡手術能夠使子宮內膜癌細胞向盆腹腔播散[9]。因此，為宮腔鏡手術尋找一個安全的膨宮壓力數值，方便手術操作又不引起子宮內膜異位到盆腔，對于患者的愈合顯得十分重要。

本研究觀察了宮腔鏡手術不同膨宮壓力對子宮內膜細胞播散的影響，A、B、C三種膨宮壓力分別為40～80 mmHg、80～120 mmHg、120～160 mmHg，比較各組術中操作視野、PFC播散發生情況及術后子宮內膜異位癥發生情況，結果顯示：術后A、B、C三種盆腹腔灌洗液PFC陽性率分別為28.33%（17/60）、43.33%（26/60）、85.00%（51/60）；A組術中操作視野欠佳，B、C組術中操作視野良好；A、B組術后無子宮內膜異位情況，C組術后4例出現子宮內膜異位癥狀。可見，隨著膨宮壓力的增高，PFC檢測陽性率升高，A組PFC檢測陽性率最低，但A組膨宮壓力過低，視野不清難以保證宮腔鏡的檢查及手術操作要求，B、C組雖然均術中操作視野良好，但C組PFC播散的概率很大，術后可發生子宮內膜異位癥亦不可取。從本次的研究結果看，膨宮壓力不能過高也不能過低，過低的壓力宮腔前后壁難以分開到可清楚看到雙側宮角和觀察到輸卵管開口部位，影響手術效果，過高會使更多的PFC隨著膨宮介質進入盆腹腔。由此可見，B組在80～120 mmHg的膨宮壓力下行宮腔鏡手術是最合理的選擇，既保證了足夠的操作空間和清晰的手術視野，又不至于引起子宮內膜異位到盆腔，是宮腔鏡手術較為理想的選擇。

[參考文獻]

[1] 楊淑芳，馬文巧，楊俊紅. 宮腔鏡診斷子宮內膜癌的應用價值[J]. 臨床合理用藥雜志，2012，5（5）：8.

[2] 張榑，李娜，曲芃芃. 宮腔鏡對子宮內膜癌診斷和癌細胞盆腹腔播散的影響[J]. 國際生殖健康/計劃生育雜志，2010，19（4）：306-308.

[3] 李新敏. 宮腔鏡電切術中膨宮泵壓力調節與手術安全112例分析[J]. 中國誤診學雜志，2007，7（10）：2306.

[4] 溫彥麗，張曉薇. 診斷性刮宮及宮腔鏡檢查在圍絕經期陰道流血診斷中的價值[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2012，（10）：751-754.

[5] 段華，李偉，張穎，等. 宮腔鏡手術中子宮內膜細胞腹腔播散的研究[J]. 中華婦產科雜志，2007，42（2）：99-101.

[6] 吳素蘭. 宮腔鏡在診斷子宮內膜癌及癌前病變中的價值[J]. 內蒙古醫學雜志，2010，57（2）：228-229.

[7] 宋學蘭，彭桂華. 膨宮壓力對宮腔鏡手術下子宮內膜細胞腹腔播散的影響[J]. 中國內鏡雜志，2010，16（4）：348-350.

[8] 鄭艷，郭端英，李世彤. 宮腔鏡手術中膨宮壓力對子宮內膜細胞播散的影響[J]. 中國醫藥導刊，2011，13（4）：574-575.

[9] Biewenga P，de Blok S，Birnie E. Does diagnostic hysteroscopy in patients with stage Ⅰ endometrial carcinoma cause postive peritoneal washings[J]. Gynecol Oncol，2004，93：194-198.

（收稿日期：2013-02-25）