靶控輸注瑞芬太尼復合異丙酚在腦動脈瘤介入栓塞術中的臨床觀察

[摘要] 目的 探討靶控輸注瑞芬太尼復合異丙酚對腦動脈瘤栓塞介入術患者圍術期血流動力學的影響。 方法 選擇2011年1月～2012年12月的40例擇期行腦動脈瘤栓塞介入術的患者，ASA Ⅱ～Ⅲ級，年齡45～68歲，體重52～65 kg，體重指數≤25 kg/m2，隨機分為瑞芬太尼組（R組）和舒芬太尼組（S組），每組各20例。麻醉誘導時，R組的異丙酚血漿靶濃度從3 μg/mL開始，與8 ng/mL瑞芬太尼同時靶控輸注誘導；S組的異丙酚血漿靶濃度也從3 μg/mL開始，同時靜注舒芬太尼0.8 μg/kg誘導插管。待患者意識消失后靜注順式阿曲庫銨輔助插管，分別記錄患者麻醉誘導前（T0）、誘導后（T1）、股動脈穿刺（T2）、填塞鋼圈（T3）、栓塞術畢（T4）等各時點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心輸出量、每搏量、血流峰速度、血流加速度、左室射血時間、體循環阻力（SVR）及腦電雙頻指數（BIS）。 結果 兩組患者的BIS值在T0～T4各時點均無顯著性差異（P > 0.05），插管后S組的收縮壓較插管前增高（P <0.05），而R組則無差異。R組患者術中各時點的血液動力學指標與T0相比均保持較低水平，而S組患者在T2和T3時點出現明顯的心率增快和MAP降低。兩組患者術中不同時點食道超聲監測血流動力學的結果顯示：與R組相比，S組的CO、SV、PV和TSVR在T3和T4時點均明顯地降低（P <0.01）。 結論 腦動脈瘤介入栓塞術中靶控輸注瑞芬太尼復合異丙酚時，機體應激反應小，使得患者圍術期生命體征更加平穩。

[關鍵詞] 瑞芬太尼；舒芬太尼；靶控輸注；食管超聲多普勒

[中圖分類號] R971.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0116-03

瑞芬太尼是μ阿片受體激動藥，起效快，維持時間短，其獨特的藥代動力學特點特別適合用于靶控輸注（TCI）。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，血漿濃度（5～8） ng/mL即可達到比較滿意的鎮痛效果，大劑量的瑞芬太尼則可能引起嚴重的心血管抑制和低血壓[1]。本研究主要是通過觀察靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚對高危患者腦動脈瘤介入術中血流動力學變化的影響，比較瑞芬太尼和舒芬太尼用于腦動脈瘤介入栓塞術的優劣以及探討瑞芬太尼在腦動脈瘤介入栓塞術中的安全可靠的靶控濃度。

1資料與方法

1.1一般資料

采用開放式單盲法，選擇2011年1月～2012年12月間擇期行腦動脈瘤介入栓塞術的40例患者，ASAⅡ～Ⅲ級，年齡45～68歲，體重48～65 kg，體重指數≤30 kg，性別不限，兩組術前檢查均為高危患者，但要排除有嚴重的心肺肝腎功能不全者以及阿片類藥物過敏和藥物依賴史的患者。隨機分為瑞芬太尼組（R組）和舒芬太尼組（S組）。

1.2方法

患者入室后常規監測ECG、HR、NIBP、脈搏血氧飽和度（SPO2）和腦電雙頻指數BIS（Aspect BISA-2000）。靜脈給予長托寧0.1 mg/kg，咪唑安定1 mg，持續吸氧3 min。建立靜脈通道后，持續輸注乳酸林格氏液，橈動脈穿刺置管，常規監測IBP。TCI采用Graseby 3500注射泵（Graseby公司，英國）給藥，TCI給藥系統中瑞芬太尼采用Minto模型，異丙酚采用Marsh模型。運行TCI給藥系統，輸入患者的年齡、體重、身高和性別。瑞芬太尼組的瑞芬太尼和異丙酚的誘導血漿靶濃度為8 ng/mL和3 μg/mL，開啟TCI泵注瑞芬太尼3 min后，開始泵注異丙酚；舒芬太尼組麻醉誘導采用舒芬太尼8 μg/kg，異丙酚靶控輸注3 μg/mL，麻醉維持也采用異丙酚復合瑞芬太尼靶控輸注。兩組都等待患者神志消失后靜注順勢阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管后，進行機械通氣，維持PETCO2在35～45 mmHg間，術中均持續泵注順勢阿曲庫銨0.03 mg/（kg·h）。氣管插管后將Hemosonic TM 100血流動力學監測儀超聲探頭經口放入食管，探頭置于第3、4肋骨間隙（或第5、6胸椎間隙）監測和記錄麻醉誘導前（T0）、誘導后（T1）、股動脈穿刺（T2）、填塞鋼圈（T3）、栓塞術畢（T4）等各時點的MAP、HR、心排出量（CO）、每搏量（SV）、心指數（CI）、血流峰速度（PV）、血流加速度（ACC）、左室射血時間（LEVT）和每隔5 min輸入平均動脈壓（MAP）值后計算體循環血管阻力（SVR）值。術中觀察患者對手術刺激的反應，如MAP升高大于基礎值10%、HR高于基礎值20%時，說明需要加深麻醉；如有低血壓，擴容的同時有微量的麻黃素3～5 mg，心動過緩用阿托品0.2 mg，心動過速則用艾司洛爾5～10 mg。

1.3統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，組內比較均采用重復測量方差分析，組間比較采用配對t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

3討論

研究證實，Hemosonic TM 100血流動力學監測儀測定的CO比Swan-Ganz導管檢測的結果相關性好，可對血流動力學參數的突發性改變做出及時的反應[2，3]。為此，本研究應用該監測系統觀察腦動脈瘤栓塞介入術中的血流動力學變化，旨在探討瑞芬太尼和舒芬太尼對插管和手術操作造成的循環功能擾亂的抑制程度，從而尋找出瑞芬太尼在腦動脈瘤介入栓塞術中的安全可靠的靶控濃度。

TCI系統通過設定的藥代動力學模型，使用藥量細化到個體，可控性高[4]。異丙酚與瑞芬太尼具有協同作用，單純異丙酚靶控誘導時，患者意識消失的血漿靶濃度是3.7 μg/mL，而復合TCI瑞芬太尼可將患者神志消失的異丙酚用量CP50降低1/3～1/2[5]。研究發現異丙酚的鎮靜程度與BIS有很好的相關性，以BIS和MAP作為異丙酚的反饋指標已有相關報道[4，5]，因此本研究選擇MAP、HR和BIS來間接反映應激反應、麻醉深度和血液動力學抑制程度。研究結果顯示，與舒芬太尼相比，8 ng/mL瑞芬太尼復合異丙酚TCI能很好地抑制手術刺激引起的BIS上升，且圍術期瑞芬太尼組比舒芬太尼組的血液動力學指標更加穩定。全身麻醉是由鎮靜（催眠、遺忘）、鎮痛、肌肉松弛、抑制交感內分泌反射這四要素構成，臨床麻醉深度通常指在神志消失的基礎上對傷害性刺激引起的神經內分泌反應的抑制程度。麻醉深度監測應是對麻醉所有要素監測的結果，在BIS保持穩定的前提下，血流動力學指標是反映麻醉深度的重要指標之一。手術刺激隨手術操作不同而變化，血流動力學也會發生相應變化。本研究中均為高危患者，對傷害性刺激特別敏感，麻醉深度不夠，導致嚴重心血管反應，血壓劇烈波動；麻醉深度過大，可致低血壓，腦灌注不足，導致腦缺血。因此，調控好麻醉深度，及時靈活應用血管活性藥物以保證心、腦等重要器官的血流灌注。綜上所述，靶控輸注瑞芬太尼復合異丙酚，靈活調控麻醉深度，以保證血流動力學穩定，從而取得滿意的麻醉效果。

[參考文獻]

[1] Hall AP，Thompson JP，Leslie NA，et al. Comparison of different does of remifentanil on the cardiovascular response to larygoscopy and tracheal intubation[J]. Britain Jounal of Anaesthesia，2000，84：100-102.

[2] Odenstedt H，Aneman A，Oi Y，et al. Descending aortic blood flow and cardiac output：a clinical and experimental study of continuous oesophageal echo-doppler flowmetry[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2001，45：180-187.

[3] 萵燕，岳云，龍建晶. 經食道超聲多普勒與Swan-Gans導管測定的連續心排出量相關性比較[J]. 中華麻醉學雜志，2002，22：93-97.

[4] Merters MJ，Engbers FH，Burm AG ，et al. Predictive Performance of computer-controlled infusion of remifentanil during propofol-remifentanil anaesthesia[J]. Br J Anaesth，2003，90：132-141.

[5] 耿志宇，許幸，吳新民. 瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注誘導時的量效關系[J]. 中華麻醉學雜志，2004，24：260-263.

（收稿日期：2013-02-22）