重型顱腦損傷后遲發性顱內血腫預后影響因素研究

[摘要] 目的 對重型顱腦損傷后遲發性顱內血腫的影響因素進行分析。 方法 本組患者均為2006年7月到2012年7月來我院進行治療的62例DTICH患者，采用統計學方法對患者入院時的GCS評分、年齡、DTICH確診時間、確診時GCS評分、DTICH出血量等因素進行分析。 結果 入院時GCS評分為13～15分、年齡在≤60歲患者、確診時GCS評分為13～15分、及DTICH出血量小的患者預后良好，與其他的組間比較差異具有統計學意義（P < 0.05）。Logistic多因素分析結果表明，預后影響因素為年齡及確診時GCS評分（3～8分）。 結論 重型顱腦損傷后遲發性顱內血腫的早期診斷、早期治療可能是改善其預后的重要方法，其影響因素為年齡及確診時GCS評分。

[關鍵詞] 重型顱腦損傷；遲發性顱內血腫；影響因素

[中圖分類號] R595.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0001-02

近年來隨著醫療水平的提高及CT的日益普及，遲發性外傷性顱內血腫（DTICH）的發病率呈現上升的趨勢。頭部外傷后患者第一次進行CT檢查后發現不存在顱內血腫，經過一段時間后再次檢查發現有顱內血腫；或將患者顱內血腫清除后過一段時間再檢查發現顱內其它部位存在血腫，即為DTICH。其具有較高的死亡率，最高可達55%[1，2]。DTICH患者早期診斷的重要依據主要有患者手術前后意識水平的變化、臨床癥狀的改善程度和及時進行CT復查結果等。筆者收集了近幾年來我院進行治療的62例DTICH患者，對其臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為2006年7月～2012年7月來我院進行治療的62例DTICH患者，其中男性40例，女性22例；年齡最小9歲，最大71歲，平均年齡（41.95±7.06）歲。（1）受傷的原因為車禍傷、高處墜落傷、重物砸傷，其患者數分別為49、10、3例。（2）入院情況和GCS評分：所有的患者入院時以GCS評分為依據分組為3～8分、9～12分、13～15分，具體的患者分布見表1。雙側瞳孔正常、雙側瞳孔等大遲鈍、一側瞳孔散大和雙側瞳孔散大的患者數分別為22、18、14和8例。（3）頭顱CT檢查結果：入院時所有的研究對象均進行頭顱CT檢查。其中腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦干損傷、彌漫性腦腫脹、腦內血腫的患者數分別為38、21、16、13、15、3、5、12例。

1.2 診斷

本次研究中的遲發性顱內血腫患者均為再次頭顱CT或手術發現，其中遲發性腦內血腫、遲發性硬膜外血腫、遲發性硬膜下血腫患者數分別為35、17、10例。出現時間最短為傷后4 h，最長為傷后10 d。使用田氏公式對研究對象的出血量進行計算，其具體公式為：π/6與長軸（L）、短軸（S）及出血層面（Sline）的乘積。以出血量多少將患者分為組，其中出血量不高于60 mL為出血量大，在30～60 mL之間為出血量中等，低于30 mL為出血量小。其中多發血腫要對其最大血腫體積進行計算。

1.3 治療方法及轉歸

所有患者中25例入院進行急診手術，發現DTICH后21例給予手術治療，死亡6例，其余4例患者均給予非手術治療，術后情況良好。37例患者采用非手術方式進行治療，發現DTICH后14例給予非手術治療，其中有2例死亡，23例采用手術方式進行治療，有2例死亡。患者的預后的評估采用術后3個月的GCS評分。本次研究中存活52例，存活率為83.87%，其中恢復良好28例，中殘殘疾16例，兩者均為預后良好；重殘5例，植物生存3例，死亡10例，三者均為預后不良。

1.4 統汁學方法

2 結果

3 討論

大多數學者對DTICH 發生機理的解釋均支持血管擴張學，即認為DTICH發生中腦挫裂傷是基礎和前提，其發生的一個重要的原因就是腦血管舒縮功能障礙。該學說認為由于不同程度的低氧血癥會在腦外傷后出現，導致局部蓄積CO2和酸性代謝產物，使受損腦組織內血管擴張；血管周圍血腫或局部組織缺血形成的原因中前者為血細胞外滲導致，后者為血管痙攣導致，血管壁軟化后破裂出血，最終導致血腫形成[3]。 患者存在的出血源由于傷后低血壓、腦水腫及其他類型的顱內血腫等保護性機制的出現而起到保護作用。當患者降低的血壓出現回升、患者的血腫采取開顱的方式清除完畢及脫水降顱壓后，傷后存在的出血源由于上述保護性機制的消失開始出現出血而導致遲發性血腫的形成[4]。顱腦損傷后，內源性凝血通路受到腦血管內皮損傷的激活，而腦組織損傷使凝血激酶得到大量的釋放，外源性凝血通路被激活，大量的凝血因子由于兩個通路的同時激活而被消耗掉，破壞了機體正常的凝血功能，出現紊亂。所以，DTICH形成中外傷后引起的凝血障礙也可能是一個重要的原因[5]。由于在顱腦損傷致死、致殘的原因中DTICH占主要地位，但是患者預后的繼發性腦損傷可以通過早期診斷和治療得到改善[6]。筆者認為，對于患者的臨床表現及影像學檢查必須提高重視。該疾病最主要的臨床監測方法是對神經系統的癥狀和體征進行詳細的觀察，在各項客觀指標中意識狀態惡化是非常可靠的，可以視為高危患者的范圍包括腦挫裂傷和外傷性蛛網膜下腔出血的患者；在外傷性遲發血腫的診斷方法中CT掃描是主要的手段，DTICH 形成的高峰時間點是傷后72 h內，所以，在允許的條件下最好進行動態CT掃描。

本研究中對與DTICH預后有關的影響因素采用單因素進行分析，結果表明，入院時GCS評分為13～15分的患者預后良好率為81.48%，年齡在≤60歲患者預后良好率為82.35%，確診時GCS評分為13～15分預后良好率為84.21%、DTICH出血量小的患者預后良好率為90.00%，與其他的組間比較差異具有統計學意義（P < 0.05），DTICH確診時間各組間差異不具有統計學意義（P > 0.05），提示與重型顱腦損傷后遲發性顱內血腫的預后沒有顯著的相關性，推測其原因可能與手術確診時間有關，此外，DTICH治療過程中具有較大的人為干擾也是導致該結果的原因之一[7]。Logistic多元回歸分析結果表明，對DTICH患者不良預后造成主要影響的因素包括GCS變化及患者的年齡。我們顯然無法對年齡進行干預。而在顱腦損傷患者的診斷治療的評估中廣泛使用的就是GCS評分，GCS評分是多種因素共同對顱腦損傷作用的結果。本次研究中確診時GCS評分為13～15分、9～12分、3～8分的患者中預后良好所占的比例分別為84.21%、69.23%、58.82%。有報道表明，當患者入院后采用相關的治療措施后沒有明顯緩解病情，GCS評分下降不低于2分，則應該對該患者進行頭顱CT檢查以便對DTICH患者及時發現、及時治療。

綜上所述，DTICH早期診斷的關鍵是及時復查CT，而DTICH患者中對其預后有重要影響的因素包括原發性腦損傷的程度、患者的年齡及DTICH術前意識水平。所以，原發性損傷處于較重的狀態、年齡在60歲以上、確診時存在嚴重的意識障礙及具有較大出血量的患者往往具有較差的預后。

[參考文獻]

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[3] 徐瑋，沈宏. 重型顱腦損傷后遲發性顱內血腫預后分析[J]. 浙江創傷外科，2005，10（4）：235-237.

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（收稿日期：2013-02-19）