直腸癌保肛術后發生吻合口漏的臨床分析

[摘要] 目的 探討經腹直腸癌根治術（Dixon）后發生吻合口漏的原因和防治方法。 方法 回顧性分析在我院2004年9月～2012年6月行經腹直腸癌根治術（Dixon）的107例臨床資料，所有病例根據腫瘤距肛緣的距離即上段≥8 cm和下段<8 cm而分為高位前切除術組47例和低位前切除術組60例，觀察患者手術臨床情況。 結果 107例中共有11例發生臨床吻合口漏，總的吻合口漏發生率為10.28%。其中高位前切除術組2例，占高位前切除術組的4.25%；低位前切除術組9例，占低位前切除術組的15%。無死亡病例。 結論 經腹直腸癌前切除術后吻合口漏發生的原因并不單一；術前、術中和術后多方面預防能降低術后吻合口漏的發生率；吻合口漏發生后以保守治療為主，多數吻合口漏可痊愈。

[關鍵詞] 直腸癌；直腸前切除術；吻合口漏

[中圖分類號] R735.3+7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0158-03

隨著人們對生活質量要求的不斷提高和近年對直腸全系膜切除術（total mesentery excision，TME）理論的認識，使得直腸癌保肛術的機會增大，行經腹直腸癌低位前切除術的比例增多，但有報道表明經腹直腸癌低位前切除術后吻合口漏發生幾率要明顯高于高位前切除術[1]。因而如何治療經腹直腸癌根治術后吻合口漏這一嚴重并發癥顯得十分重要。回顧性分析2004年9月～2012年6月在我院行經腹直腸癌根治術（Dixon）107例患者的臨床資料，以探討吻合口漏發生的因素、預防及治療措施，提高直腸癌保肛術的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年9月～2012年6月我院普外科共收治行經腹直腸癌根治術患者107例。根據腫瘤距肛緣的距離即上段≥8 cm和下段<8 cm而分為高位前切除術組和低位前切除術組。其中高位前切除術組47例，男31例，女16例，平均年齡（63±18）歲，有合并癥（貧血、低蛋白、糖尿病、高血壓、不全性腸梗阻等）7例，術后Duke’s分期：A期8例，B期23例，C期16例；低位前切除術組60例，男43例，女17例，平均年齡（66±14）歲，有合并癥7例，術后Duke’s分期：A期6例，B期26例，C期25例，D期3例。兩組病例在性別比例、年齡組成、病程長短等各方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有手術均嚴格執行TME手術規范。切除范圍遠端腸管切緣距腫瘤下緣距離均≥2 cm，近端腸管切緣距腫瘤上緣距離≥15 cm，術后病理證實兩端切緣均無癌細胞殘留，直視下電刀銳性分離，根據直腸游離程度、骨盆大小、腸管口徑不同而選用不同方式離斷腸管，用閉合器或切割縫合器處理遠端腸管，遠端腸管兩角常規間斷縫合2～4針，近端腸管用荷包鉗處理，再根據腸管口徑而選用不同規格的管狀吻合器行結直腸端-端吻合，吻合口常規間斷加縫6～8針，檢查吻合口無張力，血循環良好，創面無活動性出血，予以0.45%低滲鹽水1 000 mL加5-FU 1.0 g局部沖洗，關閉盆腔腹膜，根據吻合口高低行盆腔（盆腔腹膜內側）和骶前（盆腔腹膜外側）分別留置自制雙管引流。對于術中發現腸壁水腫明顯、低位吻合口加強縫合困難者、有嚴重合并癥等情況，予以預防性回腸末段造瘺。術后常規抗感染，腸外高營養支持5～7 d，糾正貧血、低蛋白等治療措施，留置胃管3～5 d，腸功能恢復后予以拔除，引流管根據引流液性狀和引流量以及是否有吻合口漏的發生而決定拔管時間，若術后恢復順利，引流管7～10 d拔除。

1.3 統計學處理

采用SPSS 14.0統計學軟件包進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

107例中共有11例發生臨床吻合口漏，總的吻合口漏發生率為10.28%，與國內有關文獻報道一致[2]。其中高位前切除術組2例，占高位前切除術組的4.25%，；低位前切除術組9例，占低位前切除術組的15.00%，與Heald報道吻合口距肛緣7.5 cm以下吻合口漏的發生率可達19.4%[3]一致，吻合口漏發生情況見表1。高位前切除術組2例同時存在糖尿病、高血壓，術后5 d出現吻合口漏，經保守治療1周后仍有持續性腹痛、腹脹、發熱、血糖控制不佳，引流管引流量持續每天≥150 mL，同時行腸鏡檢查發現漏口直徑2.5 cm，遂行橫結腸雙口造瘺術，術后2周拔除引流管，6個月后行腸鏡檢查漏口已愈合而行橫結腸造瘺還納術。低位切除術組3例存在糖尿病、貧血、低蛋白，術后4 d出現吻合口漏，肛門指檢發現漏口直徑>2.0 cm，遂立即行回腸末段雙口造瘺術，術后12 d拔除引流管，3個月后行腸鏡檢查漏口已愈合而行回腸末段造瘺還納術。本組無死亡病例。由表1可見，吻合口漏發生情況與患者年齡、有無合并癥、腸梗阻及吻合口位置相關，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

吻合口漏是直腸癌行Dixon術后常見的嚴重并發癥之一。漏口常靠近下消化道的末端，漏出物含菌量高，可造成盆腔及腹腔的嚴重感染，甚至死亡；并會增加直腸癌術后局部復發的機會，降低了術后5年生存率[4]。本組資料結果顯示高位前切除術組吻合口漏發生率明顯低于低位前切除術組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

從本組資料結果我們分析直腸癌行Dixon術后發生吻合口漏原因有以下幾點：①吻合口位置。低位吻合是發生吻合口漏的顯著因素，吻合口越低，危險性越高[5]。其原因可能是：腫瘤位置越低，術野顯露越差，術中操作越困難，吻合欠準確，對遠端直腸的操作較大，直腸上下血管主干及骶正中動脈均要離斷，吻合口近遠端腸管血供不良，結腸下移在盆腔行程越長，若近端結腸及其系膜游離不充分，會增加吻合口張力，術后肛門括約肌反射性緊張收縮，致使吻合口越接近肛門，張力越大等。在腫瘤分期相同的情況下，腫瘤位置越低，手術范圍及創傷就會越大，降低局部抗感染能力，增加細菌污染的機會，影響局部組織修復和愈合[6]。②性別差異。男性患者發生吻合口漏的比例比女性高。有研究報道：男性是吻合口漏發生的一個獨立危險因素。因為男性骨盆比女性更狹窄、更深，術中視野較小，手術操作較困難；而女性骨盆較寬，利于直視下操作，從而減少了直腸殘端的損傷，發生吻合口漏的概率較低[7]。③全身疾病及營養狀態。合并有糖尿病、高血壓、貧血、低蛋白等的直腸癌患者較無合并癥的發生吻合口漏的比例大。糖尿病患者有全身代謝異常，組織愈合能力和抗感染能力均較差，易發生感染和炎性反應致吻合口漏；貧血、低蛋白患者易致腸壁水腫，組織代謝不良，影響吻合口愈合；高血壓患者易合并動脈硬化，影響吻合口的血循環，發生吻合口漏的風險增加。④是否存在腸梗阻。合并腸梗阻患者易發生吻合口漏。原因是出現腸梗阻后近端腸壁水腫，局部血循環障礙，腸內容物較多，術前腸道準備困難，易并發感染，往往吻合不滿意，術后吻合口漏的發生率較高[8]。當然產生吻合口漏的原因較多，常常并非由單一因素造成，吻合口局部張力、吻合口病變殘留、縫合技術操作不規范、腫瘤分期和惡性程度、術前輔助放療、腸道準備欠佳、盆腔積液和感染、老齡、肥胖、長期應用激素等因素也較常見。

通過本組資料吻合口漏的相關因素，結合相關文獻對預防吻合口漏的體會有以下幾點：①術前完善的檢查，充分的準備，準確的全身狀況評估。積極改善全身營養狀態，主張以腸內營養支持為主，必要時予以短期腸外營養支持；糾正貧血、低蛋白；嚴格控制血糖，對糖尿病患者術前空腹血糖控制在≤8.0 mmol/L，術后血糖控制在≤11.0 mmol/L；重視術前腸道準備，對于伴有不全性腸梗阻患者應延長腸道準備時間；常規術前1 d流質飲食，予以口服聚乙二醇電解質散導瀉，不用抗生素，以無糞便殘渣為標準。②保障吻合口良好血供和無張力縫合。在保證根治術的前提下，盡量減少直腸遠切端的游離范圍，近切端的腸管在保留完整血管弓的前提下進行充分游離，做到吻合口近端腸管松弛地臥于盆底。③重視吻合技術，加強縫合。越低位吻合，危險性越高，在應用吻合器時，要選擇合適的吻合器型號，注意吻合后查看吻合圈的完整性，遠端直腸殘端閉合后常規間斷縫合兩角2～4針，吻合口常規間斷縫合加強，吻合口外兩側角處予以半荷包縫合。邰建東等[9]報道使用吻合器后吻合口予以手工加固（1.9%）和不予以加固（11.4%）發生吻合口漏的幾率大大降低。④良好的腹腔引流。引流管在直視下確切地放置在盆腔及骶前間隙，避免與吻合口直接接觸，使吻合口能與周圍組織密切接觸、充分粘著愈合的機會，減少漏的發生。引流管的通暢可以有效地引流盆腔和骶前間隙的積血、積液，同時便于術后發現吻合口漏的發生，更重要的是漏發生后便于充分引流和沖洗，是加快漏口自愈的保障，減少再次手術的機會。⑤嚴格掌握低位前切除術的手術指征。不要盲目、自信擴大行低位前切除術，甚至超低位前切除術指征。不要因患者要求保肛而行保肛手術。這樣不但會增加吻合口漏的發生機會，而且會增加術后復發的幾率。本組即有2例患者強烈要求保肛，術后3～6個月復發，1例3個月復發后仍拒絕行Miles手術而行放化療；1例6個月后復發，再次行Miles手術，隨訪3年未見復發。

對于發生吻合口漏的治療，總的治療原則我們體會有以下幾點：診斷吻合口漏明確，即刻開始治療，包括非手術治療和手術治療。①非手術治療措施：加強全身支持，早期禁食，行腸外營養支持，病情穩定后恢復進食，以素飲食為主；充分引流，加強局部沖洗。可用0.05%洗必泰或甲硝唑經雙套管低壓灌洗引流，通過持續、有效的沖洗，局部炎癥得到控制，多可自行愈合[10]。本組資料結果證明大部分吻合口漏可通過非手術治療而痊愈；加強抗感染，合理應用抗生素。早期行引流液培養與藥敏實驗，選擇有效抗生素，感染得到控制后及時停用；生物膠粘合劑封堵瘺管，聯合應用生長抑素、生長激素等。②手術治療。有下列情況時應積極手術：保守治療后不見好轉，癥狀加重；急性彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀明顯；檢查發現漏口較大，估計短期內難以愈合；高齡、全身情況差、合并基礎疾病等。手術方式采用近端腸造口術，以雙口造瘺較好，可使引流充分，同時可通過遠端腸管進行沖洗，清潔漏口，促進愈合。

總之，吻合口漏是直腸癌保肛術后常見而嚴重的并發癥，低位前切除術吻合口漏更多見，是多種因素造成的，但是通過加強圍手術期管理，重視術中細節處理，消除或降低危險因素影響，積極、及時處理吻合口漏，大多數吻合口漏通過保守治療可以治愈。

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（收稿日期：2013-01-23）