原發(fā)性骨淋巴瘤誤診為腰椎間盤突出癥1例

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性骨淋巴瘤；腰椎間盤突出癥；活檢

[中圖分類號(hào)] R738.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）11-0125-01

原發(fā)性骨淋巴瘤（primary bone lymphoma，PBL）是指病變僅限于骨骼系統(tǒng)或周圍軟組織浸潤(rùn)但無(wú)全身癥狀的淋巴瘤。這種疾病比較少見(jiàn)且臨床缺乏特征性，誤診率極高[1，2]，現(xiàn)將PBL誤診為腰椎間盤突出癥1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者40歲，男性，建筑工人，主因：腰部疼痛，伴右下肢放射性疼痛2個(gè)月于2011年4月20日入院。2個(gè)月前患者搬重物后出現(xiàn)腰部疼痛，伴右下肢放射性疼痛，活動(dòng)受限，便秘，小便正常，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行X線檢查示：生理彎曲消失，椎間隙出現(xiàn)不等寬。結(jié)合臨床查體診斷為“腰椎間盤突出癥”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院囑其臥硬板床兩周，并給予“雙氯芬酸鈉25 mg tid，彌可保20 mg tid口服”，兩周后，患者癥狀略緩解，停藥后癥狀明顯加重，后又加用“嗎啡緩釋片”止痛治療，疼痛間歇期逐漸縮短，生活不能自理，患者為行手術(shù)治療轉(zhuǎn)來(lái)我院。入院后查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾未觸及，腰椎1、2椎體區(qū)域明顯壓痛，拉塞克式征、直腿抬高試驗(yàn)均陽(yáng)性，雙側(cè)跟膝腱反射、肱二三頭肌反射正常存在，雙側(cè)病理征未引出，雙下肢無(wú)水腫。查腰椎MRI示：腰1、2髓腔內(nèi)可見(jiàn)不同形態(tài)的多發(fā)斑片狀異常信號(hào)；胸腹部CT未見(jiàn)異常；血、尿、便常規(guī)均未見(jiàn)異常；骨掃描示：第1、2腰椎體可見(jiàn)異常放射性濃聚，其余諸骨放射性分布均勻；經(jīng)皮穿刺腰2椎體活檢術(shù)，病理示：骨小梁間見(jiàn)彌漫分布的淋巴細(xì)胞，有一定異型性，免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：Bcl-6（+），CD3（-），CD10（-），CD20（2+），CD56（-），CD99（-），CD117（-），Ki67（+﹥75%），Mum-1（+），MPO（-），符合彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，考慮為非生發(fā)中心來(lái)源。診斷原發(fā)性骨淋巴瘤，給予CHOP方案化療、利妥昔單抗靶向治療、定期放療及唑來(lái)磷酸鈉骨修復(fù)治療。Reddy等[3]提出早期予雙膦酸鹽化合物預(yù)防性治療利大于弊。患者疼痛緩解，生活自理，目前患者病情穩(wěn)定。

2 討論

PBL發(fā)病年齡以中老年多見(jiàn)，較罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多種多樣，一般僅表現(xiàn)為局部的病變，而無(wú)全身的癥狀。PBL全身任何部位均可發(fā)生，尤其以脊柱、腰椎、骨盆為好發(fā)[4]，長(zhǎng)骨中以股骨好發(fā)，與Ramadan等[5]報(bào)道相符。患者多以骨痛為首診，疾病初期表現(xiàn)為輕微局部酸痛不適，后根據(jù)病情進(jìn)展局部癥狀加重，靠止痛劑維持正常生活。其中半數(shù)以上患者中，脊髓壓迫癥狀較重，表現(xiàn)為神經(jīng)根缺失情況，同大多椎體病變癥狀類似，但因脊髓壓迫所致截癱是非常少見(jiàn)的。局部軟組織腫脹、腫塊形成及病理性骨折較常見(jiàn)。相對(duì)于全身多系統(tǒng)發(fā)生的淋巴瘤而論，PBL全身癥狀輕，且預(yù)后較好，患者ECOG評(píng)分一般為0～1分，B癥狀較少。但不積極診治，同樣也會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處播散，患者生活質(zhì)量下降。

PBL目前公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤首發(fā)部位必須在骨骼；②骨內(nèi)病灶確診為淋巴瘤6個(gè)月后，臨床及影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)骨外其他淋巴瘤病灶；③病理組織活檢及免疫組化證實(shí)為PBL[6，8]。診斷時(shí)必須排除淋巴瘤侵及骨骼及其他實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移。既往認(rèn)為PBL為單發(fā)骨病變，但目前觀點(diǎn)認(rèn)為單發(fā)病灶不能成為PBL診斷條件，發(fā)生于多個(gè)骨內(nèi)病變也可為原發(fā)病灶[9]。

腰椎間盤突出癥是一種常見(jiàn)的突出物壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)水腫和局部炎性反應(yīng)，并進(jìn)而出現(xiàn)腰痛和一側(cè)下肢放射性疼痛，本病例中患者為中年男性、重體力勞動(dòng)者，搬重物后出現(xiàn)腰部及下肢的疼痛、麻木、無(wú)力等癥狀，雖然X線未表現(xiàn)出髓核突出，因?yàn)樽甸g盤纖維環(huán)及髓核均屬軟組織，所以，X線片上是不顯像的，看不出髓核是否突出，結(jié)合臨床查體，以多發(fā)病、常見(jiàn)病考慮，初期診斷腰椎間盤突出，初期影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，也給人一種不支持腫瘤性骨損壞的假象。腰椎間盤突出癥特征是腰痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛。兩者均以疼痛為主，好發(fā)部位也有重疊性，所有這些均給診斷增加了難度。X線片為骨骼系統(tǒng)疾病的首選檢查手段，但對(duì)早期PBL的診斷存在一定局限性，也是誤診原因之一，患者常規(guī)按腰椎間盤突出癥治療效果欠佳，生活質(zhì)量下降，患者生活不能自理情況下，尤其影像學(xué)及骨掃描檢查提示腰椎有局灶性改變時(shí)，考慮到PBL可能，立即進(jìn)行骨組織活檢取病理，行免疫組化檢查，確診為PBL，患者給予放化療、靶向及骨修復(fù)治療，病情很快得到控制，生活質(zhì)量得到了改善，改善了患者預(yù)后。

總之，對(duì)病因未明的骨痛，在常規(guī)檢查下不能確診時(shí)，要考慮到腫瘤可能，盡早行骨組織活檢，以減少不良事件發(fā)生；影像學(xué)中骨質(zhì)破壞形態(tài)和骨旁軟組織改變有助于骨淋巴瘤診斷，X線檢查對(duì)早期診斷存在局限性，CT、MRI對(duì)PBL的鑒別診斷及繼發(fā)性骨浸潤(rùn)的識(shí)別判斷具有較高參考價(jià)值；患者即使有典型的下腰痛、附著點(diǎn)炎及放射學(xué)腰椎間盤局部炎性反應(yīng)及神經(jīng)受損等表現(xiàn)，即使符合腰椎間盤診斷標(biāo)準(zhǔn)，也要注意其他疾病的可能。值得臨床醫(yī)師重視。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-01-17）