5例卵巢宮內膜樣癌的CT回顧分析

[摘要] 目的 思考卵巢宮內膜樣癌的CT診斷思路，減少卵巢宮內膜樣癌的誤診。 方法 對5例經手術、病理證實卵巢宮內膜樣癌患者的CT圖像回顧分析。 結果 5例腫瘤CT影像共同點：病灶均為多房，囊壁不光滑、分隔厚薄不均，沒有鈣化灶，周圍結構粘連、分界不清，增強掃描可見持續性環形強化、分隔強化。 結論 卵巢宮內膜樣癌呈囊實性病變，排除囊腺癌特征的病例應提示診斷。

[關鍵詞] 卵巢；宮內膜樣癌；體層攝影；X線計算機

[中圖分類號] R737.31 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0097-02

卵巢癌預后較差，其主要原因是患者缺乏早期癥狀以及有效的診斷方法而不能早期診斷，大部分患者CT檢查時病灶已經很大或者向周圍侵襲，甚至淋巴轉移，因此早期術前診斷對患者的預后意義重大。卵巢宮內膜樣癌發病率遠低于卵巢其它上皮性腫瘤，約占卵巢原發惡性腫瘤的10%～20%，腫瘤發現后經手術切除和化療，患者5年存活率約為40%～50%[1，2]。其影像表現缺乏特征性，故文獻報道不多，術前影像學難以確診。本文案例較少，術前均誤診，進行回顧性分析，旨在摸索一種診斷思路供影像醫生進一步探討，減少誤診、漏診的機率，幫助患者得到更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2012年9月本院經手術、病理確診卵巢宮內膜樣腫瘤5例，年齡40～69歲，平均51.6歲。入院主訴為體檢B超發現盆腔腫塊2例，經期延長伴經量增多1例，下腹脹痛2例，其中1例患者B超提示宮腔內見異常回聲團塊，其余患者術前影像診斷多為黏液性囊腺癌或未定性囊實性惡性占位，其余無明顯癥狀。

1.2 檢查方法

采用Philips brilliance 16排螺旋CT機掃描，掃描條件120 kV，250 mAs，重建層厚、層距均為2 mm。5例患者均進行增強掃描，采用非離子型碘造影劑90 mL高壓注射，注射速率3 mL/s，造影劑注射后延遲25 s、70 s進行動脈期、門脈期雙期掃描，其中3例進行延遲4 min掃描。

1.3 評價標準

卵巢腫瘤分型：Ⅰ型為囊性；Ⅱ型為囊實性，又分為三個亞型；Ⅱa型以囊性為主，囊性部分大于2/3；Ⅱb型為混合型，實性部分在1/3～2/3之間；Ⅱc型以實性為主，實性成分大于2/3；Ⅲ型為實性[3]。

2 結果

5例患者中，Ⅱa型3例，Ⅱb、Ⅱc型各1例，右側附件病灶3例，左側附件病灶2例。瘤體最大直徑在3～17 cm不等，形態均為不規則分葉狀。3例病灶周圍淋巴結增大；4例病灶伴有少量腹水，1例患者出現大量腹水。病理結果中，2例患者伴有周圍結構侵犯累及，主要為肌層淺部、輸卵管漿膜面、宮頸外膜、宮旁及闊韌帶、盆壁及直腸前壁等。其中1例患者在術前進行了宮腔鏡宮腔贅生物摘除術，病理證實存在子宮內膜樣腺癌。

經2名高年資診斷醫師反復閱片研究，羅列本組5例患者CT影像的異同特征進行歸類，擬定5例存在的共同點：

①病灶均為Ⅱ型多房、單側單發，囊壁不光整，瘤體內部及邊緣均未見鈣化灶，周圍結構粘連、分界不清，局部呈侵襲性生長。②多發子囊腔內密度基本相同或差異不大。③增強掃描可見囊壁及分隔持續性環形強化，分隔強化呈明顯的厚薄不均；強化程度可描述為：動脈期輕微強化，門脈期明顯強化，延遲期較門脈期進一步輕微強化，CT值最高增加約32 Hu。④除1例Ⅱc型外，Ⅱa、Ⅱb型4例瘤體內部菜花狀、乳頭狀強化結節不太明顯。見封三圖1～3。

3 討論

卵巢宮內膜樣腫瘤可能起源于卵巢表面上皮、卵巢間質或者兩者，或來自早已存在卵巢內的子宮內膜異位癥。本瘤可分為良性、交界性、惡性，按照2003版WH0卵巢腫瘤的組織學分類，良性卵巢宮內膜樣腫瘤包括宮內膜樣囊腺瘤、腺纖維瘤和囊性腺纖維瘤，以宮內膜樣腺纖維瘤為主；交界性宮內膜樣腫瘤罕見，包括囊性腫瘤、腺纖維瘤和囊性腺纖維瘤；惡性宮內膜樣腫瘤包括非特異性腺癌、腺癌纖維瘤（惡性腺纖維瘤）、惡性繆勒混合瘤（癌肉瘤）、腺肉瘤、子宮內膜樣間質肉瘤、未分化卵巢肉瘤[4，5]。本組5例無一例為良性或交界性，暫不作討論。

卵巢宮內膜樣腫瘤最常見的是宮內膜樣癌，其發生率占卵巢惡性腫瘤4.7%。卵巢宮內膜樣癌大體為囊實相間的腫塊，囊內充滿血性或褐色液體，囊壁可有乳頭狀結構。發病年齡8～86歲不等，多數50～60歲，約20%～25%患者合并子宮內膜腺癌或卵巢子宮內膜囊腫。卵巢純型宮內膜樣癌病理分類同子宮內膜樣腺癌，混合型宮內膜樣癌可伴漿液性癌、黏液性癌、透明細胞癌、未分化癌等諸多成分[6]，卵巢宮內膜樣癌診斷目前主要靠手術探查及組織學檢查，純型宮內膜樣癌5年存活率Ⅰ、Ⅱ期為84%，Ⅲ、Ⅳ期分別為63%、45%，Brericia等（1989）提出混合漿液性或黏液性癌成分者預后較純型者差[7，8]。

影像學中卵巢宮內膜樣癌主要表現為囊實性病灶，多為單發，有報道稱，當合并子宮內膜異位癥、巧克力囊腫或原有子宮體癌的時候，應作為高度懷疑宮內膜樣癌的依據[9]。此類征象大約僅有20%～25%患者出現，本組有1例患者合并子宮內膜樣腺癌，符合這種推斷及比率，然而本組樣本量過小，推論的有效性尚待進一步證實。其余4例均未出現此類合并癥，加大了術前影像診斷的難度。

卵巢宮內膜樣癌發病率低，并且到目前為止的文獻報道均缺乏影像學特征，導致診斷準確率不高，筆者認為原因可能是其病理亞型眾多有關，各亞型之間的組織學差異導致影像表現差異大，不能總結出統一的特征。故本文試圖改變思路，從排它性診斷入手，來避免漏診、誤診可能。目前已有的資料來看，卵巢宮內膜樣癌比較共性的影像表現僅僅是囊實性腫塊、分隔強化或結節狀強化，此外，本組病例及目前已有的文獻報道均未見卵巢宮內膜樣腫瘤鈣化表現[6，10，11]。目前個人體會是卵巢宮內膜樣癌主要排除其他上皮性腫瘤如漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌的診斷。從組織學來看，三者均屬卵巢表面上皮繆勒管上皮分化，前者以腺管狀、條索狀及團塊狀排列為主常伴有鱗化，鈣鹽沉著較少，而后兩者以囊腔及乳頭結構為主，缺乏鱗化，砂粒體發生率高。

漿液性囊腺癌主要表現單房囊性病灶，可有鈣化，囊壁薄而光滑，乳頭狀結節比較局限，有報道稱其特點是外向性增殖[12]。基本上鑒別不難，本組未見混淆漿液性囊腺癌病例。

黏液性囊腺癌腫瘤上皮常常為多層排列，腺體密集，因而囊內結節狀、乳頭狀結構更多，其影像特征是多房性囊性病灶中多伴有明顯的實質性成分，且實質性部分中常看見壞死病灶。一般囊腺癌多房為主，子囊多且大小不等、密度不均，子囊內出現小子囊也是特征性表現。可伴有鈣化[12-14]。從卵巢宮內膜樣癌病理亞型來分析，卵巢宮內膜樣癌更容易鱗狀細胞分化，這一點筆者在病理結果及影像分析中有所體會，卵巢宮內膜樣癌持續性環形及分隔強化較黏液性囊腺癌更為常見[15，16]。從本組結果來看，Ⅱa、Ⅱb型卵巢宮內膜樣癌相對黏液性囊腺癌而言，乳頭狀或菜花狀結節強化征象較少，主要表現為厚薄不均的強化分隔，沒有鈣化、多房且子囊腔內密度相對較均勻也有助于兩者鑒別，當然這還需要更多的病例統計研究。本組一例Ⅱc型影像相對于Ⅱa、Ⅱb型表現出明顯的乳頭狀或菜花狀結節強化，筆者不能確定是否是偏實質性與偏囊實性卵巢宮內膜樣癌的差異特征。

個別情況下，卵巢宮內膜樣癌還需要與附件慢性化膿性炎癥鑒別。兩者都可以表現為周圍結構粘連、分界不清、持續性強化；然而前者的分隔大部分厚薄不均，后者多表現為環形均勻厚度，這是兩者鑒別的要點。

綜上所述，卵巢宮內膜樣癌多種因素導致影像診斷準確率很低，筆者總結一種診斷思路，供術前影像診斷參考：卵巢CT影像具有上皮性腫瘤的共性，以囊實性偏囊性為主，壁及分隔厚薄不均且不伴鈣化，缺乏漿液性囊腺癌、黏液性囊腺癌、慢性化膿性炎癥影像特征的，需要考慮到卵巢宮內膜樣癌的可能性。

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（收稿日期：2012-12-25）