肺栓塞嚴重指數對肺栓塞死亡風險的評估價值

[摘要] 目的 探討肺栓塞嚴重指數（PESI）對急性肺栓塞（APE）預后的預測價值。 方法 對95例確診的資料完整的APE患者進行回顧性分析，根據有無低血壓（或休克）分為高危組及非高危組，根據年齡、性別、心率、呼吸、體溫、神智、血氧飽和度等計算出肺栓塞嚴重指數（PESI），比較不同組間PESI，評估PESI對死亡的預測價值。 結果 ①高危組PESI（164.32±26.94）較非高危組（74.23±12.67）明顯增加（P < 0.01）；②PESIⅠ～Ⅱ級對低危患者有較高的敏感度（100%）；③PESIⅠ～Ⅱ級對死亡預測敏感性為97.92%，PESI Ⅲ級對死亡的敏感性94.12%，PESI對死亡的預測具有較高的敏感性。 結論 PESI為可靠的識別非高危肺栓塞患者的指標，有較高的應用價值。

[關鍵詞] 肺栓塞；肺栓塞嚴重指數；死亡率

[中圖分類號] R563.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0057-02

2008年歐洲心臟病協會根據肺栓塞的死亡風險將肺栓塞分為高危、中危及低危，將并發低血壓或休克者定義為高危組，其他的定義為非高危，非高危患者再根據超聲心動圖、心肌鈣蛋白、腦鈉肽等分為中危和低危，這些檢測不能立即得出結果，且對患者的狀態、檢測設備及技術有一定的要求，基層醫療單位由于缺乏相應的設備及技術給非高危肺栓塞患者病情的評估帶來了極大的困難，即便在三甲醫院里行上述檢測也需要一定的時間及大量的醫療費用，能否尋找出簡便快捷有效的手段來評估肺栓塞的嚴重程度，Aujesky[1]根據簡單的臨床指標計算出的肺栓塞嚴重指數（pulmonary embolism severity index，PESI）對評估肺栓塞死亡風險有較高的價值，本研究的目的是通過回顧性分析，進一步評估PESI對肺栓塞死亡風險及預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月～2012年6月收治我院的95例資料完整的急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者，均符合中華醫學會呼吸病學分會《肺血栓栓塞病的診斷與治療指南（草案）》診斷標準[2]，并經CT肺動脈造影確診。其中男59例，女36例，男女比例為1.64：1；年齡27～82歲。排除標準：缺乏完整臨床資料記錄者。

1.2 方法

采用回顧性分析，收集資料包括患者一般資料、入院診斷、出院診斷、入院時心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、神智、血氧飽和度、致肺栓塞的相關危險因素、心臟超聲心動圖、心肌鈣蛋白I、預后。

1.3 PESI評分及危險分層

PESI評分見表1。總分≤65為Ⅰ級，66～85為Ⅱ級，86～105為Ⅲ級，106～125為Ⅳ級，>125為Ⅴ級。

1.4 肺栓塞的死亡危險分層

根據2008年肺栓塞的診治指南將肺栓塞分為高危、中危及低危[3]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件對實驗數據進行統計學處理，計量資料數據均以（x±s）表示，低危組與非低危組比較采用成組t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺栓塞相關危險因素

肺栓塞相關危險因素中年齡、吸煙、下肢深靜脈血栓、慢性阻塞性肺疾病、臥床、腫瘤、心力衰竭為主要的危險因素，見表2。

2.2 不同風險組PESI的評分

非高危PESI （74.23±12.67）分（37～85分）；高危組PESI （164.32±26.94）分（86～242分），差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.3 PESI對中低危患者預測價值

PESIⅠ～Ⅱ級對低危患者的陽性預測值為89.36%，陰性預測值為100%，特異性度為90.56%，敏感度為100.00%；PESIⅢ級對中危的陽性預測值為100.00%，陰性預測值為100%，特異性度為100.00%，敏感度為86.46%。

2.4 PESI對死亡風險的預測價值

隨之PESI的增加死亡率明顯增加，Ⅰ～Ⅱ級死亡率與2008年歐洲心臟病協會肺栓塞的診治指南低危組的死亡率相似，Ⅲ級死亡率與中危組相似，Ⅳ～Ⅴ級死亡率>15%，與高危組相似；PESIⅠ～Ⅱ級對死亡的陰性預測值97.87%，敏感性97.92%，PESI評分Ⅲ級對死亡的陰性預測值93.75%，敏感性94.12%，見表3。

3 討論

2008歐洲心臟病協會（ESC）新指南指出APE的嚴重程度應依據APE相關的早期死亡風險進行個體化評估，分為高危及非高危，把APE后收縮壓<90 mm Hg或收縮壓下降≥40 mm Hg持續15 min以上（除外新發生的心律失常、低血容量或敗血癥所致上述情況）稱為高危組，其他的定義為非高危，非高危患者再根據超聲心動圖、心肌鈣蛋白、腦鈉肽等分為中危及低危[3]，低危患者有較低的死亡率，這部分患者不需要住院治療[4]，而中危及高危患者需及時住院治療，對于高危患者的識別可根據血壓情況進行快速診斷，而非高危患者則需行超聲心動圖、心肌鈣蛋白、腦鈉肽等來區分中危及低危，行這些檢測需要一定的設備及技術支持，且肺栓塞患者中約有1/3的患者為低危患者，所有患者均行上述檢測可造成大量的醫療資源浪費，2011年美國心臟病協會肺栓塞指南[5]將PESI積分在評分Ⅰ～Ⅱ級為低危，Ⅲ級為中危，Ⅳ～Ⅴ級為高危。本研究發現，PESI評分分級與根據超聲心動圖、心肌鈣蛋白等對肺栓塞死亡風險分層有較高的吻合度，尤其是低危患者有較高的特異性為100%，應用PESI評分可以快速篩查出低危患者，減少了不必要的醫療資源的浪費。

PESI為臨床醫師提供了方便快捷的評估肺栓塞患者短期（3個月內）死亡風險預測的方法，此項指標不需要實驗室檢查及影像學的檢查，僅通過11個常規的臨床指標對肺栓塞患者的短期死亡率的風險進行分級，Aujesky等[1]對歐洲119家醫院的899例肺栓塞患者進行肺栓塞嚴重指數評分，低危患者（評分為Ⅰ～Ⅱ級）3個月內的總體死亡率為1.2%，肺栓塞相關死亡率為0.7%，PESI對于總體死亡率預測的敏感性為91%，陰性預測值為99%，對于肺栓塞相關死亡率的敏感性為86%，陰性預測值為99%，與高危組（評分為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級）比較PESI對低危組的死亡率具有較高的敏感性。Donzé[6]對三個歐洲國家的357例肺栓塞患者進行PESI的評分，低危組的死亡率為1.1%，高危組的死亡率為11.1%，PESI對低危肺栓塞患者的死亡率的預測具有較高的敏感性（91%）及陰性預測值（99%），PESI是有效識別肺栓塞低死亡危險的指標。我們的研究發現PESI評分Ⅰ～Ⅱ級對低危患者有較高敏感度為100.00%，PESIⅠ～Ⅱ級對死亡的陰性預測值97.87%，敏感性97.92%，與文獻報道相似，由此可見PESI為方便快捷有效的評估肺栓塞嚴重程度的手段之一，是可靠的識別低危肺栓塞患者的指標，可廣泛應用于臨床，有效減少不必要的醫療資源的浪費。

[參考文獻]

[1] Aujesky D，Perrier A，Roy PM，et al. Validation of a clinical prognostic model to identify low-risk patients with pulmonary embolism[J]. J Intern Med，2007，261（6）：597-604.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會. 肺血栓栓塞病的診斷與治療指南（草案）[J]. 中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

[3] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism： the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.

[4] Masotti L，Righini M，Vuilleumier N，et al. Prognostic stratification of acute pulmonary embolism： Focus on clinical aspects， imaging， and biomarkers[J]. Vasc Health Risk Manag，2009，5（4）：567-575.

[5] Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism， iliofemoral deep vein thrombosis， and chronic thromboembolic pulmonary hypertension： a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation，2011，123（16）：1788-1830.

[6] Donzé J，Le Gal G，Fine MJ，et al. Prospective validation of the Pulmonary Embolism Severity Index. A clinical prognostic model for pulmonary embolism[J]. Thromb Haemost，2008，100（5）：943-948.

（收稿日期：2013-01-23）