經內鏡乳頭括約肌切開術EST與開腹膽總管切開取石術治療膽總管結石的療效對比研究

[摘要] 目的 比較經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）與開腹膽總管切開取石術治療膽總管結石的療效。 方法 選擇我院2009年9月～2012年9月收治的膽總管結石患者64例，根據手術方法不同分為治療組（經內鏡乳頭括約肌切開術（EST））與對照組（開腹膽總管切開取石術）各32例，比較兩組的平均手術時間、引流時間、術后患者下床活動時間、術后住院時間、并發癥等。 結果 與對照組比較，治療組患者手術時間短、術后下床活動時間早、引流時間短、術后住院時間短，差異有統計學意義（P < 0.05）；治療組并發癥的發生率（7.5%）明顯低于對照組（P < 0.05）。 結論 經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）治療膽總管結石具有創傷小、痛苦少、患者術后恢復快的優點，是治療膽總管結石的理想手術方式之一，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 膽總管結石；經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）；膽總管切開取石術； 并發癥

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）11-0049-03

膽總管結石是外科的常見病、多發病。近年來隨著微創技術的發展與逐漸成熟，膽總管結石的外科治療又發展到內鏡括約肌切開取石術，其具有恢復快、住院時間縮短、住院費相對減少等優點[1]，較傳統的開腹膽總管切開取石術治療膽總管結石在療效及安全性等多方面具有優越性[2]。本研究旨在通過比較經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）與開腹膽總管切開取石術治療膽總管結石的療效，為膽總管結石的治療選擇合理的術式提供指導依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年9月～2012年9月收治的膽總管結石患者64例，均經B超、CT等檢查證實為膽總管結石或有膽道梗阻癥狀。 排除急性梗阻化膿性重癥膽管炎或術中探查膽囊三角肝門肝十二指腸韌帶瘢痕性粘連，解剖結構不易辨認。臨床表現主要為出現不同程度的右上腹痛或上腹部不適、發脹以及發熱、黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，其中既往有膽囊切除術者10例。術前肝功能異常，ALT、AST、AKP、GGT不同程度升高28例，術前CA199> 1 000 U/L共3例。64例膽總管結石患者中，男 44例，女 20例；年齡24～76歲，平均 （45.2±10.4）歲。其中合并糖尿病19例，高血壓18例、冠心病6例。根據手術方法不同分為治療組[經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）]與對照組（開腹膽總管切開取石術）各32例，兩組患者的性別、年齡、病史、病變部位等基礎資料比較差異不顯著（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2手術方法

患者術前禁食6 h，檢查前肌注安定10 mg、解痙靈20 mg、度冷丁50 mg。治療組常規先行ERCP檢查，膽總管顯影發現結石后即行乳頭切開，于十二指腸乳頭11～12點方向切開， 切開長度以不超過乳頭側隆起根部（冠狀帶）為準，遇壺腹部結石嵌頓或插管困難時可采用針狀刀行乳頭開窗術，再用取石網籃取石。當結石<1 cm時可僅使用取石網籃取石，較大結石應先用碎石器碎石。取石完畢后插入氣囊導管對膽總管進行清洗并行氣囊照影以確認結石取凈，對懷疑結石未取凈或操作時間長的患者應放置鼻膽管引流。對照組行開腹部膽總管切除術。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者的平均手術時間、引流時間、術后患者下床活動時間、術后住院時間、并發癥情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS12.0統計分析軟件包，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準取α=0.05，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各項康復時間對比

見表2。與對照組比較，治療組患者手術時間短、術后下床活動時間早、術后住院時間短，差異有統計學意義（P < 0.05）。結石大小差異無統計學意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者術后并發癥情況

見表3。兩組患者術后均無手術死亡病例。未見膽漏發生，術后恢復良好。 治療組并發癥的發生率9.4%，明顯低于對照組（28.1%），兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P < 0.05）。隨訪6～12個月，治療組1例術后7個月再發右上腹疼痛，其余病例出院后均無膽管結石或合并膽道感染的癥狀復發。

3 討論

膽石癥在我國屬常見病、多發病，膽石癥中又以膽總管結石占較高比例。以往膽總管結石的治療以開腹手術為主， 1889 年瑞士LUDWIG COURVOISIER 成功施行了首例開腹膽總管切開取石術，從此該術式成為治療膽總管結石的標準術式[3]。 開腹膽總管切開取石術需要開腹手術，術后還需要置管引流，手術創傷大、并發癥多，身體恢復時間長[4]。隨著內鏡技術的問世，內鏡下乳頭括約肌切開術廣泛應用于膽結石的治療中，內鏡下乳頭括約肌切開術治療膽總管結石療效好、并發癥少、安全可靠，目前已成為治療膽總管結石的首選方法。EST的主要適應證[5，6]：對于膽囊切除術后的肝外膽道繼發結石是治療首選；膽石癥所引起的急性化膿性膽管炎及急性膽源性胰腺炎，對膽囊結石合并膽總管結石患者，可先行EST取出膽總管結石，再行腹腔鏡或經腹膽囊切除術，避免膽道探查術。對不伴膽囊結石者行EST后，可避免膽囊切除術；本組資料顯示，治療組住院天數與術后下床活動時間較開腹組明顯減少，差異存在統計學意義（P < 0.05），結果表明微創治療對機體生理功能影響小、術后恢復快。與沈建偉[7]等報道相符。且我們的經驗發現，EST取石成功及減少嚴重并發癥的關鍵因素是乳頭括約肌切開長度。 乳頭切開時應沿11～12點方向，乳頭切開長度不宜超過15 mm，采用電切與電凝混合電流為佳。乳頭切開后，更有利于膽汁引流通暢，使結石不易復發。目前有研究顯示，內鏡下EST取石時可在放射線引導下行激光碎石，從而使碎石成功率提高，但該技術操作難度大，對設備要求較高，效果也不確切，且術中切開后出血多與切開長度、切開方向、切開速度、凝血功能障礙等因素有關。因此術前應對有出血傾向的患者先予以糾正，門靜脈高壓患者則慎行EST[8，9]。本研究結果顯示，治療組并發癥的發生率達9.4%，明顯低于對照組（28.1%），治療組出現急性胰腺炎1例，考慮與診治過程中反復乳頭和胰管插管造成的胰管損傷、水腫以及造影劑壓力過大等有關[10，11]；其血胰淀粉酶超過2 000 U/L、達2～4 d，經胃腸減壓、抗感染和應用生長抑素等綜合治療痊愈。為避免ES'I術后急性胰腺炎的發生，插管時要輕柔，避免反復插入導管或導絲，注射造影劑時要避免注入過多、壓力過高[12]。治療組出現切口感染1例給予切口局部敞開引流，術后13 d愈合。術中部分病例乳頭切開時有不同程度滲血，均經局部噴灑凝血酶或8%去甲腎上腺素稀釋液后控制[13]。為降低并發癥的發生，筆者建議應熟練掌握十二指腸鏡的操作技術，嚴格掌握適應證，同時要保證乳頭切開的方向及長度，切口應盡可能控制在15 mm以下，減少切開部位的出血、腸穿孔等并發癥；，多用鼻膽管，保證EST術后膽汁引流通暢；插管過程中盡量減少導管或導絲進入胰管的次數，防止胰管開口水腫或胰管黏膜損傷[14，15]。加強術后處理：常規禁食1～2 d，抑酸、抗炎及對癥，術后進行定期隨訪。趙滿國等[16]探討內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）對膽總管結石的治療效果，并與開腹手術相比，進一步證實，EST具有手術時間短、并發癥少、住院時間短、 結石復發及膽道狹窄發生率低的優點。

綜上，內鏡下乳頭括約肌切開術治療膽總管結石具有創傷小、痛苦少、患者術后恢復快的優點，是治療膽總管結石的理想手術方式之一，值得推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 顧紅，田雨，李會，等. EST治療膽總管結石與開腹膽總管切開取石術“T”管引流的對照觀察[J]. 貴州醫藥，2010，34（8）：712-713.

[2] 張建萍. 內鏡下乳頭括約肌切開術治療膽總管結石125例臨床分析[J]. 中國實用醫藥，2011，6（8）：64-65.

[3] 向子春. 經內鏡乳頭括約肌切開與開腹手術治療膽總管結石的臨床對比研究[J]. 中外醫學研究，2010，10（9） ：30-31.

[4] 戈佳云，魏東，王琳，等. 聯合微創治療膽囊合并膽總管結石82例臨床分析[J]. 昆明醫學院學報，2009，10（10）：112-115.

[5] 何光平. EST與LC聯合治療膽囊結石合并膽總管結石療效觀察[J]. 山東醫藥，2010，50（30） ：101-102.

[6] 李霖，梁馳，韋涌初，等. 膽總管結石的微創治療進展[J]. 醫學文選，2004，23（5）：678-680.

[7] 沈建偉，戴妙霞，欒雙梅，等. 經內鏡乳頭括約肌切開治療膽總管結石[J]. 浙江臨床醫學，2003，5（4）：268.

[8] 馮紊平，馬應杰，姜海波，等. 內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽管結石的療效和并發癥[J]. 臨床消化病雜志，2005，17（1）：40-41.

[9] 吳成軍，劉志蘇 ，汪望月，等. EST治療LC術后膽總管結石體會[J]. 肝膽胰外科雜志，2006，l8（5）：301-302.

[10] La Gteca G，Barbagallo F，Di Blasi M，et a1. Readezvoua technique versns endoscopic eholangiopancreatography to t～v， at bile duct stones reduces endoscopic time and pancreatic damage[J]. Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17（2）：167-171.

[11] 陳心銳. 腹腔鏡并內鏡與開腹手術治療膽囊膽總管結石效果比較[J]. 青島大學醫學院學報，2010，43（5）：430-431.

[12] 洪捷敏，趙秋，覃華，等. 膽總管結石內鏡乳頭括約肌切開術中電流選擇與并發癥的關系[J]. 現代實用醫學，2005，17（6）：330-332.

[13] 曲永清. EST治療膽總管結石190例療效評價[J]. 第四軍醫大學學報，2007，28（11）：967-968.

[14] Natsui M，Narisawa R，Motoyama H，Hayashi S，SekiK，Wakabayashi H，hoh S，Asakura H. What is an appropriate indication for endoscopic papillary ballo n dilation[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，2002，14：635-640.

[15] 李春明. 內鏡下治療膽總管結石的臨床評價[J]. 哈爾濱醫藥，2007，27（5） ：1-2.

[16] 趙滿國 ，何瑩燕. 內鏡下EST與開腹手術治療膽總管結石的臨床對比研究[J]. 衛生職業教育，2012，30（4）：152-153.

（收稿日期：2013-01-19）