難治性哮喘患者肺泡灌洗液病原體培養(yǎng)結(jié)果分析

[摘要] 目的 對(duì)難治性哮喘患者經(jīng)氣管鏡肺泡灌洗液（BALF）病原體培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，以了解病原體分布及藥物敏感性，指導(dǎo)抗菌藥物治療。 方法 選取常規(guī)治療無效的支氣管哮喘患者60例行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療，行BALF細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。 結(jié)果 60例患者BALF細(xì)菌培養(yǎng)陽性32例（53.3%），其中革蘭陽性球菌17例（53.1%），革蘭陰性桿菌11例（34.4%），真菌4例（12.5%）。11例初始抗感染藥物治療效果不佳的患者，根據(jù)BALF培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療，均取得良好療效。 結(jié)論 支氣管哮喘患者合并感染的病原體分布與社區(qū)獲得性肺炎相似，以球菌占多數(shù)，BALF培養(yǎng)是獲得病原體的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 支氣管哮喘；纖維支氣管鏡；肺泡灌洗液；病原體

[中圖分類號(hào)] R562.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）11-0047-02

細(xì)菌、真菌及支原體、衣原體、病毒感染是引起支氣管哮喘急性發(fā)作的常見誘因。臨床上有些哮喘病人雖經(jīng)常規(guī)治療仍療效欠佳。在控制欠佳的哮喘患者中，氣道內(nèi)的細(xì)菌感染與氣道高反應(yīng)性相關(guān)[1]。有研究表明[2]，重癥哮喘難治或病情反復(fù)的主要原因有廣泛氣道黏液栓形成，真菌、耐藥細(xì)菌感染等。有學(xué)者應(yīng)用纖支鏡行支氣管灌洗解除哮喘患者氣道黏液栓取得了較好療效[3]。為研究難治性哮喘患者的感染病原體，本文選取符合條件的支氣管哮喘患者行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療，并行肺泡灌洗液（BALF）細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

選擇我科于2010年12月～2012年12月收治的支氣管哮喘患者60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的支氣管哮喘防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，參照指南治療方案進(jìn)行常規(guī)治療無緩解，行支氣管肺泡灌洗術(shù)治療。其中男33例，女27例，年齡27～69歲，平均（46±13.6）歲。支氣管哮喘病史3～40年，平均（12±8.7）年。入院后予霧化吸入沙丁胺醇，靜注甲強(qiáng)龍、靜滴氨茶堿以及吸氧、抗感染、祛痰治療，但經(jīng)過72 h以上治療，癥狀仍無明顯緩解，訴喘憋較重，痰液黏稠，不易咳出。查體肺部聽診呼吸音減弱，可聞及較多哮鳴音及痰鳴音。肺功能示重度至極重度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

1.2 操作方法

術(shù)前常規(guī)檢查出凝血時(shí)間、血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑿碾妶D。為預(yù)防氣管鏡操作誘發(fā)哮喘發(fā)作，術(shù)前15 min霧化吸入沙丁胺醇（萬托林）0.2 mL，布地奈德（普米克令舒）2 mg，靜注甲強(qiáng)龍40～80 mg。麻醉方法：均采取局麻，術(shù)前予1%丁卡因噴喉，2%利多卡因5～10 mL霧化吸入，進(jìn)鏡后經(jīng)纖支鏡孔道注入2%利多卡因2～5 mL。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度。經(jīng)鼻進(jìn)鏡，先充分吸引鏡下所見痰栓，然后選取痰栓較多葉段1～2個(gè)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)。灌洗液為37℃的生理鹽水，每次灌洗量20 mL，總量150～200 mL，灌洗液送微生物室行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。鏡下注入鹽酸氨溴索30 mg化痰治療。所用藥物：沙丁胺醇霧化溶液：5 mg/mL×20 mL/瓶（葛蘭素史克公司）；甲強(qiáng)龍：40 mg/支（輝瑞投資有限公司）；鹽酸氨溴索注射液：15 mg/支（勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司）；布地奈德溶液：1 mg/支（阿斯利康制藥有限公司）。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)BALF培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)各菌種所占比例，并記錄藥物敏感性以指導(dǎo)抗菌素治療。細(xì)菌鑒定使用Walk-Away-40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（美國(guó)Dade公司），真菌使用法國(guó)科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基及生物梅里埃API20CAUX鑒定，用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。治療前1 d及治療后1～6 d觀察患者的臨床表現(xiàn)、肺功能、包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)治療前后肺功能結(jié)果進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者均安全、順利完成支氣管肺泡灌洗術(shù)操作，治療后24～72 h，肺功能指標(biāo)有顯著改善，患者治療前后FVC、FEV1、PEF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺功能變化見表1。60份BALF培養(yǎng)結(jié)果顯示，培養(yǎng)陽性32例，占53.3%。其中革蘭陽性球菌17株，占培養(yǎng)陽性菌株的53.1%，革蘭陰性桿菌11株，占34.4%，真菌4株，占12.5%，培養(yǎng)陰性 28例，占46.7%（見表2）。

藥敏試驗(yàn)：17株革蘭陽性球菌，未見耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）菌株，對(duì)苯唑西林、頭孢噻肟、萬古霉素敏感率為100%，對(duì)氨芐西林、左氧氟沙星、紅霉素敏感率分別為76.5%、70.6%、23.5%；11株革蘭陰性桿菌，未見產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株，對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁敏感率為100%，對(duì)丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林、頭孢曲松敏感率分別為81.8%，54.5%、36.4%、27.3%；3株白色念珠菌均對(duì)氟康唑敏感，1株煙曲霉對(duì)兩性霉素B敏感。BALF標(biāo)本送檢3 d后回報(bào)結(jié)果，此時(shí)17例患者仍有咳膿痰、胸悶、憋氣、發(fā)熱等感染癥狀，其中11例BALF培養(yǎng)陽性，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素及抗真菌藥物治療，均取得良好療效，調(diào)整抗感染藥物治療后3 d患者的癥狀、體征均有顯著改善。

3 討論

支氣管哮喘是呼吸道常見疾病，但其病因和發(fā)病機(jī)制還未完全闡明。呼吸道感染是引起哮喘發(fā)病的重要因素，包括病毒、衣原體、細(xì)菌、霉菌等感染。在我國(guó)基層醫(yī)院，常常起始治療就應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致抗生素的濫用，有條件的醫(yī)院可行痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)檢查，以指導(dǎo)抗生素的選擇，然而痰培養(yǎng)結(jié)果易受口腔正常菌的污染，應(yīng)用BALF培養(yǎng)可提高培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性，更好的指導(dǎo)抗感染治療。在肺部感染性疾病如肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等疾病中，纖支鏡肺泡灌洗應(yīng)用較多，而在支氣管哮喘患者，國(guó)內(nèi)外較少見纖支鏡應(yīng)用報(bào)道。對(duì)于支氣管哮喘急性發(fā)作合并感染的病原體也很少有資料總結(jié)。早年有學(xué)者認(rèn)為哮喘是支氣管鏡檢的禁忌證[5]，但近年來國(guó)外有學(xué)者為研究哮喘的發(fā)病機(jī)制，給予患者支氣管擴(kuò)張劑和激素抗炎預(yù)處理后，曾為哮喘患者行纖支鏡檢查[6]。本組患者經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中監(jiān)測(cè)，無一例發(fā)生危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組研究表明，在32株哮喘患者BALF培養(yǎng)陽性病原體中，以革蘭陽性球菌占多數(shù)，其次為革蘭陰性桿菌，并有真菌出現(xiàn)。培養(yǎng)細(xì)菌均對(duì)常用抗生素保持敏感，如青霉素類、頭孢菌素、氟喹諾酮類等，未見多重耐藥菌產(chǎn)生。11例初始抗感染藥物治療效果不佳的患者，根據(jù)BALF培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素及抗真菌藥物治療，均取得良好療效。

細(xì)菌感染引起哮喘發(fā)病的機(jī)制目前還不明確，主要認(rèn)為與以下幾方面有關(guān)[7]：①細(xì)菌內(nèi)毒素能通過受感染的支氣管粘膜上皮增加氣道高反應(yīng)性。②細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)通過輔助T 淋巴細(xì)胞及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子引起氣道高反應(yīng)。③氣道黏膜下層有感覺神經(jīng)受體和迷走神經(jīng)受體，細(xì)菌感染引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致氣道黏膜受損害，黏膜上皮脫落，感覺神經(jīng)受體暴露，易受到刺激引起反射性支氣管痙攣和咳嗽。④細(xì)菌抗原可通過免疫機(jī)制誘發(fā)哮喘。值得注意的是真菌感染，尤其是1例煙曲霉，該患者診斷為變應(yīng)性支氣管肺曲霉病（ABPA），加用伊曲康唑治療后好轉(zhuǎn)。空氣中存在的曲霉屬、鏈孢霉屬，近年來被證實(shí)為重要的過敏原。白色念珠菌主要存在于消化道和陰道壁，也是哮喘過敏原之一[8]。必須說明的是，本組病例培養(yǎng)未進(jìn)行細(xì)菌定量分析，培養(yǎng)陽性并不一定代表感染，加上肺泡灌洗也難免受到污染，其準(zhǔn)確性不如防污染毛刷標(biāo)本，故培養(yǎng)結(jié)果仍需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療。本組病例培養(yǎng)陰性占46.7%，考慮原因有：①確實(shí)非感染因素引起哮喘發(fā)作。②病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體引起哮喘發(fā)作。已有大量研究報(bào)道病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體與哮喘發(fā)作存在密切關(guān)系。③應(yīng)用廣譜抗生素后導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)陰性。本組患者入院后，參照指南予常規(guī)治療，但哮喘癥狀緩解不明顯。痰栓、黏液栓引起支氣管阻塞，導(dǎo)致患者氣道因哮喘痙攣引起的狹窄更加明顯，對(duì)內(nèi)科藥物治療無反應(yīng)。經(jīng)支氣管鏡行灌洗可直接解除痰栓、黏液栓阻塞氣道，并且可以減少氣道中的感染細(xì)菌負(fù)荷量，縮短抗生素療程。本研究表明，支氣管哮喘患者合并感染的病原體分布和社區(qū)獲得性肺炎相似，以球菌居多。因此，參照社區(qū)獲得性肺炎治療指南經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素是可行的，然而，當(dāng)初始抗生素治療無效時(shí)，要積極尋找病原體，BALF培養(yǎng)是獲得病原體有效的方法。

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（收稿日期：2013-02-21）